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1 临床资料
1.1 一般情况 患者，男，44岁。2004年3月13号凌晨2点工作中，突然语言不清，右侧肢体无力而歪倒，当即被家人由浙江送往武汉，护送12h，其间头痛，呕吐4次，均为胃内容物，于2004年14日凌晨1时入院。急查头颅CT:左侧背丘脑血肿，约20ml余。入院时，神志不清，嗜睡，右侧肢体无力，语言不利，头痛，饮食未进，大便未解，小便失禁。舌质降红，胎黄腻，脉弦。神经系统查体:神志不清，嗜睡，失语，瞳孔右侧2.5mm大于左侧1.5mm，左侧光反射迟钝，右侧中度中枢性面舌瘫，颈强2指，右侧上下肢肌力0～1级，肌张力低，腱反射迟钝，巴氏征（-）。体格检查:T37.2℃，P108次/min，R24次/min，BP190/110mmHg，心、肺功能正常，腹软，肝脾胁下未触及，双下肢不肿。诊断:中医诊断:中风，中脏腑（肝阳暴亢）。西医诊断:丘脑出血;高血压病3级，极高危组。
1.2 治疗过程 2004年3月14日（入院时）:脱水20%甘露醇125ml，每6h1次，甘油果糖日1次，脑活素、醋谷胺改善脑循环，硝普钠静滴控制血压，补充电解质及支持疗法，告病重。2004年3月15日:患者呈昏睡状，左侧瞳孔1.5mm小于右侧，对光反射迟钝，患肢肌力0～1级，肌张力低，腱反射迟缓，病理征未引出。T37.4℃，P100次/min，R23次/min，BP203/120mmHg。CT提示左丘脑出血，破入脑室。考虑颅内压高，丘脑血肿压迫症状严重，决定CT定位行微创颅内血肿清除术，麻醉、碎骨、引流进展顺利，引出陈旧性血液2ml，生理盐水冲洗，并注以溶解剂（透明脂酸酶、尿激酶配制）封管，每日冲洗1次，引流2～3次;泻心通腑法，中药汤剂100ml，2次/d，鼻饲。方用三黄泻心与大承气汤化裁。4h后，下大便约1000ml，前干后稀，血压下降，烦躁亦减。2004年3月17日下午2时，患者复发烦躁、扰动不安，血压相对稳定，高热，心率增多，呼吸加快。查体:T38.8℃，P150次/min，R50次/min，BP154/95mmHg。呈中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。随即行头颅CT检查，阅片可见丘脑血肿以清除60%左右，病灶周围脑组织水肿明显，予以脱水、降压、物理降温、纠酸、制酸止血、抗感染、肌注镇静，疗效不理想，继以静滴镇静，患者稍安静，心率快、呼吸仍然急促，告病危。2004年3月18日8am病情无明显好转，查体:T39.5℃，P150次/min，R54次/min，BP151/100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，当即加强脱水治疗，以地塞米松10mg静推，速尿20mg静推，1日2次，其他治疗方案同前;2pm患者浅昏迷—嗜睡，烦躁T38.8℃，P149次/min，R52次/min，BP162/102mmHg，根据阅片结合临床症状，考虑为间脑丘脑水肿导致体温呼吸中枢刺激症状，故予静滴冬眠1号镇静。3pm，突然呼吸急促，血氧饱和度下降81%，舌根后坠，立即给予压舌、装入通气哨并插入氧气管，改善通气，5min后，呼吸心率明显下降，并渐趋平稳，血氧饱和度100%。次日激素减量，3天后停用激素，其他治疗同前。2004年3月19日患者神清，能与家人对话，吐字不清，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈强3指，右侧上下肢肌力2～3级，肌张力稍高，腱反射活跃，巴氏征（+）。2004年3月21日，头颅CT复查:丘脑血肿已清除80%左右，遂取去引流管，调整用药，进行康复治疗，西药改善脑循环，口服中药泻心通腑化痰祛瘀，针灸醒脑开窍、疏通经络。前后治疗31天出院。
2 疗效结果
出院时，患者神志清，语言流利，双瞳孔等大等园，光反射灵敏，颈软，膜刺激征（-），右侧上下肢肌力4级以上，可自行下地行走，生活能自理。
3 讨论
3.1 微创碎骨颅内血肿清除术在颅内出血中的运用 微创碎骨颅内血肿清除术在脑出血急性期尤其是出血量大危及生命时，具有重要意义。从中医角度来讲，能够起到醒脑开窍、活血化瘀、疏通经络之功，但有其严格的手术适应证。（1）手术适应证:①高血压脑出血:幕上出血大于30ml、幕下出血大于20ml、脑室内出血形成梗阻性脑积水者;②小脑出血:小脑半球血肿出血量大于10ml，或出血量小于10ml，但近中线波及小脑蝇部，第四脑室出现急性颅内压增高，脑干及小脑受累明显。③丘脑出血:血肿大于10ml，产生脑积液梗阻，患者神志昏迷，有严重神经功能障碍。（2）相对禁忌证:①凝血机制障碍;②脑干功能障碍;③合并其他系统严重功能衰竭;④脑动脉瘤及动静脉畸形合并血肿。
3.2 糖皮质激素治疗脑水肿的作用 现代循证医学把糖皮质激素治疗脑血管病列为不推荐行列，实践证明在病情发展迅猛，脑水肿严重时适当使用，不失为一种有效的治疗方法，必须强调的是，一定要有严格的适应证，保证充分的能量支持、电解质平衡，预防溃疡，用药以足量、短期为原则，中病即止。
3.3 泻心通腑、活血化瘀在中风急性期的运用 泻心通腑治疗急性中风是我科主任医师万远铁教授首次提出的。万老师常于发病之初直泻心火，通下腑实，选黄芩、黄连、大黄为主药，辅以熄风、祛痰、活血化瘀之品，直泻脏腑火邪，使患者安全渡过急性期，再图缓治。方药如下:黄芩10g，黄连10g，泽泻20g，白术15g，天麻10g，全虫6g，莪术10g，大黄5g，红花3g。水煎取汁，采用鼻饲、口服或保留灌肠方式给药，多获良效。病情平稳时用化瘀熄风通络治之，方药如下:橘红12g，枳实12g，竹茹12g，茯苓15g，浙贝15g，赤、白芍各15g，郁金12g，白蒺藜12g，钩藤12g，鸡血藤30g，木瓜12g，地龙12g，草决明18g。现代活血化瘀研究确实在多方面出现一种混乱现象，只有正确地认识中医认知的方法学，才能明察秋毫，不为所惑，才能把握住中医辨证论治的科学方面。中医学“瘀”的概念有广义的“瘀”和独立的“瘀证”两个方面。而“瘀证”又分为有形可察之“瘀”和内在深伏之“瘀”两种表现形式。只有这两方面才是独立的“瘀证”所研究的范围。从广义的瘀而言，任何非活血化瘀的治法都有可能出现现代微观研究中所出现的瘀象。而另一方面针对特定的“瘀证”的治疗同样也应是以活血化瘀方法为主，并不能排除与其它治法协同使用，这样才能使我们在讨论这一问题和治疗这类疾病过程中达到不惑的境地，中医学认为脑出血是肝阳暴亢。水涵木，木生火，虚则补其母，实则泻其子，泻心通腑、活血化瘀法恰恰是根据其病理过程和临床表现而制定的合理方法，实践证明疗效确切。
3.4 丘脑病变谨防呼吸衰竭 丘脑病变，无论是出血、梗塞，还是占位性病变，都可能不同程度的波及到丘脑、间脑甚至脑干等部位，影响生命中枢，导致呼吸、循环衰竭，以及真、假球麻痹，而出现周围性呼吸衰竭，危及生命，故当防微杜渐，特别提防呼吸衰竭。
3.5 提倡早期康复治疗 传统观念:脑血管疾病尤其是脑出血患者，主张2周以后（急性期后）才可康复治疗。我们认为:在患者生命体征稳定即可进行康复治疗。天津中医学院第一附属医院经过多年临床证明:“醒脑开窍针刺法适用于急性脑血管包括脑出血急性期。”这也是一个极好的佐证。我们临床体会，对中风患者尽可能早的康复治疗，既可缩短病程，减轻其经济负担、精神压力，又可最大限度的减少其并发症、后遗症，提高患者的生活质量。
作者单位:430014武汉市中医医院中风科