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1 资料与方法
1.1 取材与制作 （1）取需要置入的T管一根按常规置入法修剪;（2）用18号硬脊膜外麻醉导管穿刺针在距T管长臂末端2～3cm处的侧臂上从腔内穿出腔外;（3）用硬脊膜外麻醉导管经导管穿刺针引进T管腔内，退出导管穿刺针;（4）将留在T管腔内的硬脊膜外麻醉导管沿T管长臂腔内送入直达T管一短臂穿出，穿出长度根据每一病例的肝总管、肝内胆管情况而定;如欲分别同时冲洗左右肝管时，则同法预置两根硬脊膜外麻醉导管，抽去麻醉导管内的金属丝，即成改良T管（如图1）。
图1 改良T管冲洗图（略）
1.2 适应证 适用于需要T管引流的各种胆道外科疾病。
1.3 使用方法 置入T管前，先根据病人具体情况调整T管短臂前方的硬脊膜外麻醉导管长度，然后将其送入肝总管、肝管、肝内胆管，同时按常规法置入T管。T管长臂并硬脊膜外麻醉导管经同一孔引出腹腔外缝固，用6-7号注射针头针尖插入硬脊膜外麻醉导管内，针头接普通输液器（管），术中即可开始加压或点滴冲洗，冲洗结束后，针头接注射器无菌包扎，胶布固定于腹壁敷料旁。
2 典型病例
例1:男，40岁，因“反复发热、黄疸、右上腹痛3 + 月，加重10天”于2003年12月12日上午入院。查体:T38℃，R20次/min，P100次/min，BP100/60mmHg，消瘦，痛苦貌。全身皮肤、粘膜及巩膜黄染，右上腹局限隆起，扪及10cm×6cm×6cm囊性包块，表面光滑压痛，伴局限性肌紧张，反跳痛。B超提示包块为胆囊，胆总管下端结石，胆总管内径2.8cm，肝内胆管扩张。血常规WBC11.8×10 9 /L，血清总胆红素192.4μmol/L，直接胆红素130.4μmol/L，间接胆红素62.4μmol/L。入院后48h在连硬外麻下手术。术中诊断:胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎，化脓黄疸性胆囊炎，胆总管并肝内胆管扩张，瘀胆型肝硬变。行胆囊切除，胆总管切开取石，改良T管引流，腹腔引流。术后即行肝管点滴冲洗，恢复顺利，痊愈出院。
例2:男，35岁，因“反复发热、寒战、黄疸，右上腹痛10 + 年，再发7天”于2003年12月16日入院，查体:T37.7℃，R20次/min，P120次/min，BP100/60mmHg，消瘦，痛苦貌、全身皮肤、粘膜及巩膜黄染，腹平，右上腹局限性压痛，肌紧张，反跳痛，莫非氏征阳性。B超提示肝大实质光点增粗，胆总管下端结石，胆总管上中段内径2.5cm，左肝内胆管结石并肝内胆管扩张，胆囊结石。血常规WBC13.6×10 9 /L，血清总胆红素116.9μmol/L，直接胆红素78.0μmol/L，间接胆红素38.9μmol/L。入院后44h在连硬外麻下手术。术中诊断:胆总管结石并梗阻性胆管炎，胆囊结石，胆总管肝内胆管扩张，左肝外叶多发结石并纤维化。行胆囊切除，胆总管切开取石，左肝外叶切除，改良T管引流， 腹腔引流术。术后即行肝管点滴冲洗，恢复顺利，痊愈出院。
3 讨论
通常经T管胆道冲洗的安全时限在5～7天，即等到胆总管缝线周围产生致密粘连，在此时间以前行胆道冲洗有发生胆汁渗漏的危险 ［1］ ，因此，胆道冲洗常不能早期进行，致使胆汁滞留、脓性胆汁瘀积、血块凝固等使胆道引流不畅，而继发胆道感染和残余结石形成，甚至出现胆汁性腹膜炎、胆外瘘或阻塞性黄疸。即使5～7天后胆道冲洗也只能是先从T管注入后经T管流出，使冲洗与引流严重不同步，流出在T管内的泥砂、血块、脓苔物有可能被再次冲入胆总管内。顾及到胆总管内压升高致T管周围胆汁漏的可能性，每次冲洗限量30～60ml［2］ ，常不彻底而费时。采用改良T管冲洗具有以下优点:（1）术后不必等待麻醉消失术中即可立即开始冲洗，可以及早预防胆汁、泥砂、脓性分泌物或血块沉积堵塞致胆道残余结石形成和胆道继发感染;（2）冲洗与引流各行其道，使冲洗与引流同步进行，避免了T管内容物逆流入胆总管;（3）因T管开放不必顾及胆总管内压升高致T管缝线周围胆汁渗漏，冲洗量大而彻底;（4）可经硬脊硬膜外麻醉导管内滴注某些药物治疗胆道术后早期病变，如止血药、局麻药、消炎药、驱蛔药等;（5）不干扰手术程序，不延长手术时间，不增加病人痛苦，对重症急性胆管炎病人还可以改术中冲洗为术后冲洗，缩短手术时间，降低术中风险。（6）根据病情可以按时点滴、持续点滴、加压冲洗、自然重力冲洗，不需要冲洗时可以随时拔除硬脊膜外麻醉导管而保留T管，管理方便，既减轻了护理强度，又增强了临床疗效。（7）取材易得，工艺简单，疗效确切，易于推广。
参考文献
1 严律南，姚榛祥.现代普通外科手术学，北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997，291-292.
2 武汉医学院第一附属医院.外科常用手术的错误与并发症，北京:人民卫生出版社，1982，118-119.
作者单位:554300贵州省铜仁地区第二人民医院