患者，女，17岁，拟在颈丛阻滞下行甲状腺巨大囊性肿块切除术。无甲亢症状，查体心肺无异常。B超示:甲状腺右叶:73mm×42mm×32mm;左叶71mm×50mm×38mm。术前30min肌注安定10mg，阿托品0.5mg。入
手术室患者BP120/70mmHg，HR76次/min，SpO 2 96%，持续心电监护。患者平卧位，用0.25%布比卡因行颈丛阻滞:右深丛4ml，浅丛3ml;左深丛3ml，浅丛3ml。鼻导管吸氧。麻醉成功后30min开始手术。手术进行约20min，患者自诉呼吸困难，心率至120次/min，窦性心律，呼吸浅快，SpO 2 很快降至85%以下，出现紫绀、烦躁、神志恍惚。立即面罩吸氧，全麻诱导:芬太尼0.1mg，力蒙欣100mg，司可林100mg，静脉推注，气管插管，插管成功后，力蒙欣维持静脉麻醉，阿曲库铵间断静脉推注维持肌松。插管后，听诊双肺可闻及广泛湿性罗音，此时BP86/40mmHg，HR145次/min，SpO 2 90%，考虑出现了急性肺水肿，手控辅助呼吸，供给纯氧7～10L/min;立即再开通一路静脉通道输液，氢化可的松200mg静脉滴注;速尿20mg静脉推注，白蛋白10g静脉滴注，抢救0.5h后测血气:pH7.244，PCO 2 44mmHg，PO 2 280mmHg，HCO - 319mmol/L，BE-8mmol/L，立即静脉滴注氨茶碱0.25g，NaHˉCO 3 125ml，吗啡5mg。尔后静脉滴注贺斯500ml，适当控制晶体入量，再静脉推注速尿20mg，经过近2h，激素应用，利尿，纠正酸碱平衡失调等对症治疗，患者病情渐趋稳定，维持生命体征:BP100/60mmHg，HR106次/min，SpO 2 98%，继续手术:右甲状腺肿块次全切除。停麻醉药，诱导患者苏醒，恢复自主呼吸。0.5h后患者清醒，有不规律自主呼吸，手控辅助呼吸，SpO 2 98%，BP100/61mmHg，HR100次/min，听诊两肺仍可闻及广泛细湿罗音，为进一步治疗，患者带气管导管送ICU病房。在ICU病房，采用SIMV模式呼吸机辅助通气，湿化吸入，抗生素应用，纠正酸碱平衡等对症治疗。第2天患者病情恢复，生命体征，BP109/65mmHg，HR86次/min，SpO 2 98%，听诊两肺无干湿性罗音，查血气:pH7.48，PCO 2 40mmHg，PO 2 247mmHg，BE4mmol/L，HCO - 329mmol/L，撤机拔管。第3天，转入普通病房治疗，1周后患者痊愈出院。
讨论:急性肺水肿可因肺组织间隙静水压下降引起。在气道通畅的情况下，胸膜腔负压对肺组织间隙压力的影响不大。当上呼吸道梗阻时，用力吸气造成胸膜腔负压增加，有利于血管内液向肺组织间隙转移。另一方面，上呼吸道梗阻时竭力吸气，此时缺氧和肾上腺素神经的活动亢进所引起的效应:（1）促使循环血流量向肺循环转移;（2）肺血管阻力普遍增高;（3）增加肺毛细血管的通透性;（4）酸中毒状态又增加了对心肌的抑制。上述原因可导致急性肺水肿发生。该患者颈丛阻滞下行甲状腺巨大肿块切除引起急性肺水肿，主要原因是呼吸道梗阻，导致呼吸道梗阻的原因有:（1）甲状腺肿块巨大、手术时采用头后仰卧位，肿块压迫气管，导致呼吸困难、缺氧。（2）甲状腺巨大肿块切除过程中，由于牵拉不适，造成患者紧张、烦躁，出现呼吸困难，缺氧。（3）颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难、缺氧。（4）颈丛阻滞，颈部肌肉松弛，降低了颈部肌肉对巨大肿块的支撑作用，肿块压迫气管，导致呼吸困难。（5）手术切除肿块的同时，也会部分切除气管周围的组织，这会降低气管周围的组织对气管的牵拉作用，加上患者颈部长期受巨大肿块压迫，可能存在气管软化，以至于引起气管塌陷，造成呼吸困难，缺氧。
患者发生急性肺水肿后经及时、有效的对症处理，抢救成功。但应该吸取的经验教训是:在临床工作中，应根据患者病情、手术要求、以及所具有的麻醉技术、设备选择合适的麻醉方法。颈丛阻滞在颈部手术中应用比较常见，但颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧颈深丛同时阻滞应为禁忌;该患者甲状腺肿块巨大，气管长期受压，有软化的可能，为安全起见，最好选择全身麻醉，并且在气管插管和拔管过程要慎重，以免引起意外情况发生。为了保证患者生命安全，在麻醉手术过程中，应加强监测，及时发现问题，及时妥善处理。
作者单位:201300上海市南汇区中心医院麻醉科
作者：
段宏伟 朱海斌 潘秋花等 2005-8-10