儿科临床应用血管紧张素转换酶抑制剂的分析

   大约40年前，科学家从蛇毒中发现了一种能防止缓激肽降解的缓激肽强化因子，其中含5～13个氨基酸的肽类混合物，可抑制血管紧张素转换酶（ACE），使血压降低。经过一系列分子重构，合成了目前的口服制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ACEI中的一些基因与ACE中的锌结合，使血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ受阻，从而扩张血管，减少外周阻力，使得血压下降，并减少心脏后负荷，改善心脏舒张功能，并降低醛固酮的分泌。该药于大约20年前开始应用于临床高血压及心力衰竭的治疗，随着对ACEI和肾素—血管紧张素系统（RAS）认识的不断深入和研究，了解到血管紧张素不仅存在于血液循环中，而且还存在肺、脑、肾脏、肾上腺、子宫等组织中，并发挥各种生理作用 ［1］  。目前，ACEI已成为治疗小儿疾病的常用药物。小儿主要用于下列疾病。
   
　　1 充血性心力衰竭

    充血性心力衰竭是儿科临床常遇到的问题，小儿心力衰竭时，交感神经系统（SNS）过度兴奋及RAS过度激活，儿茶酚胺大量分泌，致使心脏负荷薄代偿，心脏的β受体大量消耗，最终导致心肌对儿茶酚胺及正性肌力药物的敏感性降低，导致失代偿。同时，RAS被激活后，ACE活性增强，以致血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转变为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，导致循环阻力增加，并激活醛固酮系统，引起钠水潴留，使左室充盈压增高，加重心力衰竭。ACEI可阻断充血性心力衰竭（CHF）时SNS和RAS的过度激活，抑制ACE活性使AngⅠ生成减少，故可抑制心肌病理性增厚及心肌重构，切断CHF的恶性循环，改善CHF的预后 ［2］  。
   
　　先天性心脏病左向右分流病人由于血液动力学改变，肺循环血流量增加，左心室负荷增加，肺部长期处于充血状态，容易屡患呼吸道感染及心力衰竭。ACEI使体肺循环阻力降低，尤其是体循环血量减低较为明显，故为减少左向右分流而使心力衰竭缓解。ACEI在降低体循环阻力的同时也使血压下降，但因左向右分流减少，所以体循环血量及周围组织灌注增加，临床上并不出现低血压反应症状，这与非分流型CHF不同。ACEI对轻中重度心力衰竭均有显著效果，如果同时并用地高辛及利尿剂则疗效更佳，ACEI在改善心功能同时降低了病死率，延长了CHF患者的生命。

　　2 肾脏疾病

    ACEI可扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球滤过膜孔径，减少蛋白的漏出，还可阻滞AngⅡ对肾小球系膜细胞及内皮细胞的生成作用，防止肾小球毛细血管基底膜增厚，抑制炎性介质的活性，防止肾小球硬化，并有降低血脂作用。近年来，临床上用ACEI治疗急性肾炎，在消肿、降血压，减少尿蛋白降血脂等方面与对照组相比均有显著疗效，对激素或免疫抑制剂治疗无效的难治性肾病，可使以上疗效显著，并改善了肾功能，越来越多的资料显示ACEI用于治疗肾小球肾炎、原发性肾病、慢性肾功能衰竭，在降低高血压的同时，不仅可以减少尿蛋白，还可以阻止肾小球硬化的发展，延缓肾功能损害的速度，尤其受到临床医师的青睐。

    3 小儿高血压

    ACEI的降压机制主要是:（1）抑制组织及血管肾素———血管紧张素系统（RAS）;（2）抑制循环内RAS;（3）减少内皮形成内皮素;（4）减少末梢神经释放去甲肾上腺素;（5）对脑干作用与激肽、β-内啡肽，加压素和心钠素等作用有关。ACEI对小儿各型高血压均有效，小儿继发性高血压占75%～80%，80%以上是肾实质病变，儿科主要用于婴幼儿主动脉狭窄伴高血压及肾实质性高血压，如急性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、SLE肾病，主要是抑制ACE，阻断AngⅠ转化为具有收缩血管作用的AngⅡ，同时抑制血管舒张剂缓激肽的失活而达到扩张血管，降低血压的作用，是治疗肾性高血压的首选药物，如果与利尿剂、钙通道阻滞剂联合使用则效果更佳，但需注意的是ACEI对双侧肾动脉狭窄时会加重肾功能损害，故此情况时不可应用。

　　4 小儿血管迷走性晕厥

    当小儿发生血管迷走性晕厥时，血浆中儿茶酚胺水平过度增高，可导致小儿心肌强烈收缩，并刺激心肌的C纤维，使迷走神经传出增加，血管扩张、血压下降，心率减慢，脑血流下降，进一步导致晕厥，此病ACEI可抑制AngⅡ的产生，从而抑制儿茶酚胺的分泌而发挥作用。

　　5 小儿肺动脉高压

    当缺氧炎症及肺血流增加时，可使血管内皮细胞分泌大量内皮素，内皮素使肺血管强烈收缩，血管平滑肌增厚，使肺动脉压力增高，而肺动脉压力增高又刺激血管内皮素大量分泌，形成恶性循环，但在疾病早期即功能性肺动脉高压时，只要积极消除病因，并应用药物治疗，肺动脉高压可以逆转，一旦发展为不可逆的器质性肺动脉高压时，则各种药物均难于奏效。ACEI可减少AngⅡ的生成，使内皮素的 生成减少，并有清除氧自由基的作用，阻断上述的恶性循环，对继发性肺动脉高压的良好疗效，尤其对左向右分流型先心病导致的肺血管阻力增高，疗效最佳。左向右分流型先心病并肺动脉高压时，血浆肾素活性及AngⅡ浓度明显升高，应用ACEI后，肺动脉压下降，肺动脉阻力也降低，使左向右分流减少，肺动脉高压减轻。
   
　　此外，ACEI也用于类风湿性关节炎，甲状腺机能亢进症、病毒性心肌炎等，随着人们对ACEI的进一步认识，其在小儿疾病的临床应用将会发挥更大的作用。

　　参考文献
    
　　1 Spinale FG，Holzgrefe HH，Mukherjee R，et al.Angiotensin converting enzyme inhibition and the progression of congestive cardiomyopathy.Cirˉculation，1999，92:564-568.

    2 Grobecker H，Heusch G，Strauer BE.Angiotensin and the heart.Basic res Cardiol，1999，88（Suppl1）:1.
    

　　作者单位:363000福建省漳州市医院