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严重致伤因素导致小腿中下段环形或近环形软组织缺损，胫前及胫后血管均断裂或大段血管挫伤伴血栓形成，肢体近端尚有部分软组织与远端相连，足部完整者，不重建足部血运，患足无法存活，此属小腿中下段不全离断伤，临床上常采用截肢或肢体短缩再植治疗，但肢体短缩常达5cm以上，严重影响患肢功能，意义不大。因肢体近端尚有部分肌腱、神经、皮肤等软组织与远端相连，若能重建患肢血运、维持患肢长度、良好组织覆盖创面，患肢可达到的功能与截肢或肢体短缩>5cm而实际上无功能的肢体有本质区别。我科自1998年以来采用游离带降支的双侧股前外侧皮瓣瓦合修复缺损创面，皮瓣携带旋股外侧血管降支分别桥接胫前及胫后血管，重建远肢血运，共收治7例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄15～48岁，平均29岁。致伤原因:车祸伤3例，缆绳勒伤2例，螺旋浆致伤1例，船挤压伤1例，均为不全离断伤。伤肢情况:软组织缺损面积最小8cm×25cm，最大面积达18cm×30cm;4例胫前及胫后血管均断裂伴不同程度缺损，2例胫前动脉断裂、胫后动脉挫伤、伤段血管内多处栓子形成，1例胫后动脉断裂、胫前动脉挫伤、伤段血管内多处栓子形成;均有胫腓骨骨折;胫后神经断裂2例，挫伤3例;伤区肌腱不同程度损伤、断裂，患肢足部严重缺血或无血运。患者拒绝截肢，且单侧股前外侧皮瓣不能覆盖缺损创面。伤后1～4h内行手术治疗。
1.2 手术方法 手术分3组，1组处理伤区，另2组切取皮瓣。
1.2.1 受区准备 彻底清创，创区止血，测量软组织缺损面积，找出胫前及胫后血管断端，沿血管壁向两端游离，修剪至正常健康血管，测量血管缺损长度。同时外固定器固定骨折端，修复断裂肌腱、胫后神经。
1.2.2 供区准备 根据小腿清创后软组织缺损形态和面积放大20%的原则，以双侧股前外侧皮瓣瓦合后面积总和能覆盖创面为度设计皮瓣。两组同时切取皮瓣，先切开皮瓣内缘，在股直肌与股外侧肌间隙，解剖出旋股外侧血管，沿该血管降支向前下寻找第一肌皮支，切开皮瓣四周，于浅筋膜下分离并掀起皮瓣，在距血管蒂2～3cm处行阔筋膜下分离以保护皮支血管蒂，然后向下游离降支血管至所需长度。
1.2.3 皮瓣移植 根据受区胫前、胫后主干血管缺损长度，切断旋股外侧动脉降支，将皮瓣先后置于受区，以旋股外侧动脉降支及其伴行静脉分别桥接胫前及胫后动静脉，通血，肢端血运恢复。
2 结果
本组7例共14皮瓣全部成活，无血管危象发生，伤口一期愈合，术后彩色多普勒示血管通畅，二期经皮瓣整形、神经及肌腱的松解、移植等治疗，随访8个月～4年半，小腿外观好，行走功能恢复良好，2例存在轻度跛行。
3 讨论
3.1 股前外侧皮瓣解剖学基础 股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂的皮瓣，旋股外侧动脉分为升支、横支及降支，降支在股直肌和股中间肌之间行向外下方，并分为内外侧支，外侧支沿途分出并穿过股外侧肌和肌间隙至股外侧肌皮肤 ［1］ 。旋股外侧动脉降支向下延伸，并与膝外侧动脉相连，伴行静脉无静脉瓣。
3.2 小腿中下段不全离断伤损伤特点 （1）复合组织严重损伤伴缺损;（2）足部无血供或严重缺血，常规方法无法修复，只有通过显微外科技术，修复血管损伤及组织缺损，才能重建肢体活力和功能;（3）若行保肢治疗，早期必须修复血管缺损和及时覆盖创面。针对小腿中下段不全离断伤损伤特点，若早期同时一次性修复血管缺损及覆盖创面，临床上常用游离血管移植桥接胫前或胫后其中1根，恢复足部血供，同时利用游离皮瓣与其中另1根血管吻合，使皮瓣通血，但对软组织缺损面积较大，1个皮瓣不能覆盖创面，且足部仅有1根血管供血，此时不宜采用。而带降支的双侧股前外侧皮瓣解决了此矛盾。（1）其可以一次性修复血管及覆盖创面，且桥接2根主干血管，为足部提供双血供、双保险，提高患肢成活率;（2）本术式基本保留患肢长度，7例患肢较健肢短缩<2.5cm;（3）股前外侧皮瓣质地较佳，为二期治疗提供了良好的软组织基床;皮瓣血供良，抗感染能力强，可促进骨折端愈合，7例患肢无感染，无骨髓炎及骨不连;（4）因旋股外侧动脉降支与膝外侧动脉相连，若血管缺损较长，可沿旋股外侧动脉降支向远端游离;且其伴行静脉无瓣膜，切取皮瓣后，血管蒂方向可任意选择;（5）其不损伤主干血管、部位隐蔽、质地柔软。
3.3 注意事项 （1）彻底清创是手术成功的重要环节之一，小腿中下段软组织相对较少，血供差，清创不彻底，残留异物及失活组织增加感染机率，导致手术失败。本组病例均做到彻底清创并适当扩创;（2）骨折固定建议用骨外固定 器，因传统内固定物占有组织空间，影响骨折端血运，同时带异物刺激和干扰，易导致感染，且一旦感染，难于控制，后果严重，应用骨外固定器固定方法简单，创伤小，固定可靠，利于术后观察及换药;（3）血管蒂必须置于良好的软组织床中，避免与骨直接接触，对于软组织缺损严重，可带肌肉组织以填补空腔，动静脉吻合比例至少应为1∶2，尽可能多的吻合静脉可利静脉回流，减轻足部肿胀;（4）术前积极抢救脏器损伤，生命体征平稳后，再进行手术，术中强调术者之间的配合和手术的连贯性，尽量缩短患肢缺血时间;（5）术后皮瓣观察至关重要，因术后皮瓣肿胀后，皮瓣充盈可不明显，易造成血管危象的假象，术后早期正解判断尤为重要，除应用多普勒以外，我们在临床实践中发现，未备皮的皮瓣术中在血运正常进行时，皮瓣上的体毛竖直、健康有光泽，建议皮瓣可不备皮或皮瓣中央留出3cm×3cm未备皮区，以利术后观察;（6）旋股外侧动脉降支血管口径与胫前及胫后血管相差较大，可将胫前及胫后血管剪成斜口，先缝合数针缩小管口，再与旋股外侧动脉降支吻合，7例患者观察，双旋股外侧动脉降支及伴行静脉可满足足部供血及回流。
参考文献
1 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学，北京:人民军医出版社，1995，182-183.
作者单位:313000解放军第九八医院南京军区显微骨科中心