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自H 2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂临床广泛应用以来，外科治疗无并发症的溃疡率逐年下降。然而有一些研究表明:急诊外科处理伴有并发症的溃疡率却仍然未变 ［1，2］ 。最近一些研究提示:非甾体类或其它一些抗炎药的频繁使用使得患有消化性溃疡的老年人因溃疡并发症的住院率和外科手术率大大提高 ［3，4］ 。本文回顾分析了我院自1996～2000年收治的因消化性溃疡并发症需急诊外科处理的135例患者，其中有21例消化性溃疡患者需行择期手术。
1 临床资料
1.1 本组手术患者包括急性穿孔90例（67%），大量出血42例（31%）、穿透性溃疡3例（2%）见表1。所有病例均经剖腹探查证实。穿孔病人经胸片发现有膈下游离气体者69例，有明显体征表现者17例，另有5例为剖腹探查、上消化道造影及CT证实。所有出血患者均经消化内镜证实。手术指征为经药物和内镜治疗无效或短时间内血红蛋白急剧下降。穿透性溃疡1例，为临床诊断;另2例为内镜证实。术后死亡率是指住院期间死亡。
表1 手术指征（略）
1.2 需外科手术者绝大多数为老年患者，平均年龄为77 岁。89例患者为女性（66%），平均年龄为78.5岁。46例患者（34%）为男性，平均年龄为71岁。135例患者中52例（39%）有消化性溃疡史，8例（6%）服用抗溃疡药物，79例（58%）服用1种或多种抗炎药，（NSAIDs，阿斯匹林，皮质醇）。阿斯匹林使用最为频繁（见表2）。
1.3 135例患者中溃疡发生于十二指肠处有90例（67%），幽门管处有28例（21%）。并发穿孔的溃疡多发生于幽门或十二指肠，并发出血的溃疡多位于十二指肠。胃溃疡中有7例并发穿孔，7例并发出血（见表3）。
表2 消炎药应用情况（略）
表3 溃疡部位（略）
1.4 135例患者中有44例（33%）患者无并发症，有91例（67%）患者的并发症需药物治疗。多数患者同时患有心血管疾病，肺部疾病，或恶性肿瘤（见表4）。135例患者术后有90例出现并发症（见表5）。肺水肿、切口感染、尿路感染及心律失常最为常见。4例出血患者仅简单结扎了出血血管，术后出现再出血。仅34例穿孔患者和12例出血患者无并发症出现。所有3例穿透性溃疡患者均有并发症出现。死亡病例41例（占30%），其中38例有并发症。术后死亡率与年龄相关（见图1）。79例患者服用抗炎药，29例（37%）死亡;13例服用2～3种抗炎药。只有12例未服用抗炎药的患者死亡。12例出血患者出现休克。最常见的死因是心力衰竭（n=11）或脓毒血症（n=12）（见表6）。死亡率与溃疡部位的关系见表7。无术中死亡病例。手术至死亡的中位数时间为15.5天。
所有存活患者住院的中位数时间为19天。对于有溃疡穿孔的患者，住院时间为18天，出血患者住院时间为24天。
表4 并存病（略）
表5 术后并发症（略）
表6 手术死亡原因（略）
表7 术后死亡率与溃疡部位（略）
图1 术后并发症与年龄的关系（略）
2 讨论
自H 2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂的广泛临床应用以来，因原发性消化性溃疡住院的患者数日趋减少。但因出血和穿孔而住院的患者数却无明显变动 ［5］ 。需要急诊外科处理的大多数为老年患者，且女性患者发病比例逐年增高 ［6］ 。我们的研究也说明了这一点，66%为女性，83%为>60岁患者。抗炎药的频繁使用与消化性溃疡并发症发病相关 ［7］ 。我们发现79例患者（58%），大多数为女性都于住院期间应用抗炎药。女性寿命的相对延长可能与女性高发病率有关。老年十二指肠溃疡的高发，特别是老年女性，为新近消化性溃疡发病的特点。有65%的患者有溃疡病史。有症状的消化性溃疡一般发生于那些使用非甾体类抗炎药的患者。我们的研究显示:52例（38%）患者有消化性溃疡史，仅有8例（6%）患者在住院期间应用抗消化性溃疡药物。由于许多并发穿孔的消化性溃疡患者我们都给予简单的暴露疗法，因此，我们不能比较不同的手术方式的差别。Boey等人研究表明:围手术期十二指肠溃疡穿孔的死亡率与术前有无休克、严重现存病或治疗延迟超过24h有关，每一种因素均增加死亡率。任意一种危险因素的存在都将导致10%的死亡率;2种因素的存在死亡率为46%，三种并存的死亡率为100% ［8］ 。Kulber等报道:超过60岁的患者的死亡率为29%。我们的研究显示:老年患者的死亡率高达30%，即便是他们仅做了简单的暴露疗法。并存病及延误诊断是老年患者发病率及死亡率增加的主要原因。较低的内科就诊率与止痛剂的滥用及老年患者独自生活相关，因此也常常失去外科择期手术的机会。
并发出血的患者经止血、迷走神经切除及引流后死亡率为41%，结扎组19%，切除组25%因为该组有少数患者入院时处于休克状态。Larson等人研究发现:死亡率在年龄超过60岁组中大大增加，特别是输血超过1000ml及有多器官衰竭的患者 ［9］ 。对于休克的患者再出血发生率较高70% ［10］ 。是否应用了止酸剂对术后再出血率差异有显著性。仅有1例休克患者经迷走神经切除和引流后出现胃肠出血，保守治疗后好转。其它5例胃肠出血患者均未用止酸剂治疗。所有因并发溃疡出血死亡的患者，血红蛋白均<5.5g/dl，均超过60岁及伴有现存病。选择性外科手术取决于以下几种因素:术前一般情况、年龄、血流动力学情况、溃疡的部位及手术者。住院并有休克的患者，并发出血的死亡率与手术干预的早晚直接相关。
需紧急手术处理的患者年龄偏大，并且该组患者多伴有几种其它疾病，与术后并发症及高死亡率直接相关。手术的延迟增加术后再发率及死亡率。尽早使用抗生素并引 流感染部位可避免并发脓毒血症。
我们的研究强调了需急诊外科处理的消化性溃疡患者的发生率及死亡率仍然很高，在我们研究的患者中，入院前很少有使用抗溃疡药物的，高龄患者合并其它疾病需使用2种或多种抗炎药的尤其好发。大约有46%的患者因此而死亡，占死亡总数的32%。这些患者即便是既往无明显溃疡病史也应引起足够的重视，因为抗炎治疗有时会掩盖溃疡的症状。如果必须使用抗炎药，则必须使用低剂量，并与抗溃疡药联合应用。
参考文献
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作者单位:210029苏州大学附属第四医院