1 病例资料
患者，男，第1胎第1产，宫内孕39周于2004年1月29日13时经剖宫产出生。术中顺利，生后一般情况可，阿氏评分1、2、3平均10分，体重2800g，无羊水吸入史。母乳喂养，生后5h排胎便，3天后为正常胎儿便，尿量可。2月1日20:00，出现轻度腹胀，腹部按揉后缓解。2月2日10:00，再次出现腹胀，排黄绿色稀便1次，查血常规、便常规、肝功能、腹部B超均无异常，腹部热敷后缓解。2月3日7:00许（出生后近5天），患儿精神欠佳，哭声弱，继之出现腹胀，且进行性加重，时有呻吟，面色苍黄。查体:T37.7℃，P144次/min，R50次/min，BP80/45mmHg。心肺未及异常，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未及包块，肝脾触诊不满意，叩鼓音，移动性浊音不明显，肠鸣音较弱，双下肢及腹壁皮肤紫绀，双手足微凉。急予肛管排气，腹胀不缓解，且双上肢渐发花发紫。给开塞露5ml灌肠，未排大便，且出现呕吐，呈非喷射性，吐出小奶瓣样乳汁及粘液，每次约2ml。急查腹部B超示:肝前间隙见条状暗区，肠间隙可见液性暗区，腹腔气体较多，气体干扰严重，肝胆脾未见异常。考虑气液腹，可能为消化道穿孔，急查X线腹片后，返回病房。与此同时，患儿病情进行性加重，呕吐频繁，吐出淡黄色液体及奶瓣，每次约5ml;呼吸困难加重，呻吟无哭声，全身皮肤发花。8:30查体:T36℃，P160次/min，R60次/min，BP75/40mmHg，三凹征（+），双肺呼吸运动一致，呼吸音清，无干湿罗音;心律齐，音有力，未及病理性杂音，腹膨隆呈球形，下腹壁水肿，腹壁静脉怒张;叩鼓音，肝浊音界不清，有移动性浊音，肠鸣音很弱，四肢肌张力基本正常。患儿病情危重，急予吸氧、保暖、纠酸、补液、抗休克治疗;下胃管，抽出黄色粪汤样物约4ml，保留胃管，时有气体及欠消化的粪便样物溢出，每次约1ml。9:00X线回报:腹平片见腹腔内大量气体和液体;立位片见:膈肌升高，膈下有气体，腹腔内大量游离气体，下腹部有一横贯全腹的液平面，胃泡影显示不清，肠充气少。根据患儿的症状、体征、B超及X线检查，诊断为急腹症、消化道穿孔。胃穿孔可能性大，立即与北京儿童医院联系，在吸氧下，由高年资医护人员送至北京市儿童医院，再次阅片后诊断为胃穿孔。于11:00，患儿进入
手术室手术治疗。术中顺利，证实为胃穿孔。10天后患儿病愈出院。现患儿5个月，随访生长发育正常。
患儿父母均30岁，体健，非近亲结婚，母婚后8年未育，经多方治疗方孕育此儿，孕期体健，无感染史，生活调养良好，宗族成员中无相关病史。
2 讨论
2.1 病因 新生儿胃穿孔多由先天性发育缺陷、胃壁肌层薄弱或缺损所致，与胚胎发育障碍有关，是新生儿较少见的疾病。也可因消化性溃疡并发穿孔、下胃管造成机械性损伤、窒息使胃粘膜缺氧缺血或局部继发感染而发生溃疡穿孔;败血症、营养不良、肠道远端梗阻及大量应用肾上腺皮质激素均可引起继发性肠穿孔。本患儿发病前无窒息史，无下胃管机械操作史，营养可，无感染及应用肾上腺皮质激素史，无肠梗阻，故可除外此类病因。其病因应为先天性发育缺陷，胃壁肌层薄弱，随进乳后胃内压力增加逐渐出现该处损伤终至穿孔。其母婚后8年未育，该儿先天性发育缺陷是否与母亲不孕症因素有关尚需探讨。但此病例提示我们对有不孕史的母亲所生的孩子应作为高危儿进行密切观察。该儿之父母均30岁，体健，非近亲结婚，宗族成员中无相关病史，不能提示本病与染色体基因表达有何关系。患儿母孕期体健，无感染等因素，不支持宫内感染。
2.2 临床诊治及预后 新生儿胃穿孔者生后一般情况好，无明显前驱症状，常在生后3～4天发病，也可早至2天或晚至8天者。起病急，突然出现急腹症现象，多因胃穿孔而就诊。虽属少见病，但病死率较高，可高达45%～81%。若能在6h内做出诊断，可挽救生命。12h内诊断者，存活率为50%，超过12h仅为25%，多死于休克。本例于发病2h做出初步诊断，4h明确诊断，且及时给予手术等有效治疗。迅速的诊断及有效的治疗措施为挽救生命及预后良好奠定了基础，其中尽量在短时间内确诊是关键。通过本例我体会到，每个新生儿都是一个新生命，可能会有一些不能预知的情况。所以，产科医院应建立对新生儿的观察监测制度，以便随时发现问题及时解决，从而提高产科质量及提高出生人口素质。对新生儿，尤其是早产儿及有高危因素的孩子，生后2～8天突然出现持续性进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和紫绀，肝浊音界消失和肠鸣音减弱者，应高度怀疑本病，查X线以确诊。
参考文献
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.实用儿科学，第6版，北京:人民卫生出版社，1997，1261-1262.
2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版，北京:人民卫生出版社，2003，524-525.
作者单位:065900河北省大城县王文医院
山东省定陶县第三人民医院
作者：
马真艳 张翠华 2005-8-10