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关键词 食管静脉曲张破裂 内镜下硬化 再出血
The chief factor affecting short-term curative effect of the sclerotic therapy to esophagus varicose hemorrhage
Chen Jianping，Shen Yunzhi
Digestive Internal Medicine Section，Changzhou First People’s Hospital，Changzhou213003.
【Abstract】 Objective To analyze the causation of short-term re-hemorrhage after the sclerotic therapy to esophagus varicose rupture hemorrhage in order to increase the curability of sclerotic therapy with endoscopes.Methˉods From January1995to June2004，this hospital has made sclerotic medicine to esophagus varicosis patients with the help of endoscopes for573person-times.Results There are59patients re-hemorrhaging within one month aˉmong those who have received the sclerotic therapy with endoscopes.Conclusion Short-term re-hemorrhage after the sclerotic therapy to esophagus varicose rupture hemorrhage has little relation with patients’sex，age，cause of hepaˉtocirrhosis and type of sclerotic medicament.But it has close relation with storage capability of liver function，pulse pressure，hemorrhage volume，whether there is stomach varicosity together，whether there is liver caner together，and the skill of operator.
Key words esophagus varicosity rupture sclerotic with endoscopes re-hemorrhage
我院消化科自1995年1月～2004年6月为食管静脉曲张患者行内镜下硬化治疗（endoscopic sclerotherapy，ES）共计573例次，大部分行急诊硬化治疗，取得满意效果。其中59例在硬化治疗后1个月内发生再出血，占10.3%。现总结分析近期内发生再出血的主要原因。
1 资料与方法
1.1 临床资料 59例患者，均为肝硬化失代偿期，男52例，女7例，年龄29～69岁，平均47.9岁。乙型肝炎后肝硬化50例，丙型肝炎后肝硬化1例，血吸虫病肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，乙肝后及酒精性肝硬化1例，其中有4例合并肝癌。Child分级C级51例，B级7例，A级1例，均为活动性大出血者。治疗前伴有不同程度的休克47例，出血量在1000ml以上者51例，500～1000ml者8例。出血时间为2～36h。凝血酶原时间>18s41例，15～18s8例，<15s10例。血清酶明显升高者29例，轻微升高者27例，正常3例。按国内分级标准 ［1］ ，内镜下静脉曲张Ⅴ级53例，Ⅳ级5例，Ⅲ级1例。伴有胃底静脉曲张破裂出血5例。一次硬化治疗后再出血时间为术后3h～1个月。
1.2 治疗方法 采用Olympus XQ200和XQ240电子胃镜，COOK MHZ-2型静脉注射针，均为单纯内镜徒手操作，注射部位为出血点下方静脉内，如果看不到出血处，即在齿状线上方5cm左右的静脉内注射，硬化剂为国产或进口鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇。每点注射8～20ml，每次4～6点，总量16～80ml，平均37.5ml。术后13例仍见极少量渗血，其余无活动性出血。术前根据病情给予补液、输血、止血等处理。术后嘱患者卧床休息，加强护理，严密观察出血情况和血压变化，继续给予止血、制酸治疗，并应用生长抑素静滴维持2～5天。
2 结果
59例患者在一次注射硬化剂治疗后，有19例在48h内出现呕血或解柏油样便，量多，40例在2～30天内（平均17.6天）出现不同程度的出血;1例因出血过多死亡（男，50岁，乙肝合并肝癌），5例转外科行手术治疗（其中3例有重度胃底静脉曲张），11例静滴生长抑素治疗后血止，43例再次行急诊硬化治疗，其中5例在改良三腔管压迫下再行ES，治疗后1个月内无再出血。另1例因硬化治疗过程中剧烈恶心、呕吐发生贲门粘膜撕裂出血，局部注射高渗盐水+利多卡因+肾上腺素后出血停止。
3 讨论
食管静脉曲张破裂大出血是肝硬化的严重并发症之一，也是肝硬化患者的主要死因，约占33%～84% ［2］，如不及时抢救会直接危及生命，而急诊内镜下注射硬化剂是有效的治疗方法，它操作简便，并发症较少，对肝功能几乎无影响，而且疗效肯定，优于传统的内科药物止血及三腔二囊管压迫止血，也不象TIPS那样操作复杂、技术和设备要求较高，因此，已被各级医院广泛采用。但有少数患者在一次硬化后可发生近期内再出血，尤其是48h内再出血。而再次硬化治疗效果往往不佳，而且对远期效果也会带来一定影响，所以提高一次硬化治疗的效果十分必要。
从本文资料分析，59例患者中男性明显多于女性，这与肝炎患者以男性居多有关，对硬化治疗效果评价无参考意义。年龄平均为47.9岁，以中青年居多，说明这些患者肝炎后发展至肝硬化、门静脉高压过程较快，门脉压力较高，容易发生食管静脉破裂出血，但与其余大部分硬化治疗病例比较后差异无显著性。本组病例中，乙型肝炎后肝硬化占84.7%，血吸虫病肝硬化占6.7%，酒精性肝硬化占5.0%，比例与我国目前肝硬化的主要病因比例相一致，说明肝硬化的病因对硬化治疗疗效无大影响。在对573例次硬化治疗中498例次用国产5%鱼肝油酸钠，占86.9%，34例次使用进口鱼肝油酸钠，占5.9%，41例次使用乙氧硬化醇，占7.2%。本组59例近期出血患者中有50例使用国产鱼肝油酸钠，占84.7%，4例使用进口鱼肝油酸钠，占6.8%，5例使用乙氧硬化醇，占8.5%。这些数据表明，硬化剂的选择并不是影响硬化治疗后近期再出血的因素。在我们所做的所有硬化治疗中，除这59例外，硬化剂注射总量最多为80ml，平均为35.2ml，与59例患者的平均注射量37.5ml比较差异无显著性。在所有硬化治疗患者中，很多人一点注射量超过20ml，有时每根血管注射3～4点，这说明注射总量、单针注射量也不是造成近期再出血的原因。本组59例患者中极大部分都有血清酶不同程度升高，极大部分凝血酶原时间延长、白蛋白明显降低，胆红质明显增高者亦占28.8%，Child分级2～3级占98.3%，说明肝脏储备功能较差是影响硬化治疗效果的重要因素，与文献报道相一致 ［3］ 。其次，注射时间的选择可能会直接影响治疗效果，本组59例患者均为活动性出血时行硬化治疗，这时患者血液动力学明显改变，门静脉压力处于最高状态，机体因缺血缺氧等处于较有效期状况，患者情绪极不稳定，十分紧张，这些都会影响到硬化治疗的效果。加之活动性出血时，内镜下视野模糊，给操作者带来不便。所以我们认为，如果条件允许的话，尽量择期进行，以提高成功率。再者，在硬化治疗过程中的滞针问题也很重要。我们认为，硬化剂注射后尽可能滞针几秒或十几秒钟，对防止针孔出血很重要，必要时可在针孔远端或附近补注硬化剂。另外，硬化治疗的成功与否，与操作者的技术密切相关，新手操作时，遇到活动性大出血如果过于紧张，进针方向、部位、注射量往往掌握不好，会直接影响到硬化效果。由此我们所采用的改良单囊三腔管压迫下硬化治疗值得采用，会给操作者，尤其是新手带来安全感。还有，当患者同时合并胃底静脉曲张或者肝癌时，门脉压力更高，肝功能状况更差，硬化治疗效果会受到很大影响。
综上所述，患者的性别、年龄、肝硬化的病因、使用的硬化剂类型及硬化剂使用量对硬化治疗影响不大，而肝功能储备能力差、门静脉压力高、出血量大、合并胃底静脉曲张、合并肝癌、活动性大出血时硬化治疗视野不佳是造成内镜下硬化治疗效果不好的重要因素，而操作者的熟练程度、操作经验也十分重要。
参考文献
1 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案.中华消化内镜杂志，2000，17:198-199.
2 杜如昱，冷希圣.门脉高压外科治疗问题.普外临床，1987，2:302.
3 曾民德.食管静脉曲张出血的预测及其治疗对策.中华肝脏病杂志，1998，2:65-66.
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院消化内科