胎盘植入22例临床分析

    【摘要】 目的 探讨胎盘植入的病因、类型、诊断及处理。方法 对我院10年来22例确诊为胎盘植入病例进行回顾性分析结果 12例为侵入性胎盘，9例为植入性胎盘，1例为穿透性胎盘;4例阴道出血量>2500ml。9例行子宫切除术。结论 胎盘植入易发生产后出血，其处理应根据病变特点，当地医疗条件及患者有无子女等方面权衡后为妥，能保留应尽量保留子宫。
   
　　关键词 胎盘植入 产后出血 子宫切除
     
　　【Abstract】 Objective To study the etiology、classification、clinical finding，diagnosis，management of placenta accreta.Methods Descriptive retrospective study，between Jan1994and Jan2004，22women with placenta accreta were treated at GaoYaoShi People Hospital.Results 12cases were placenta accreta，9cases were placenta increta，1case was placenta percreta.In4cases，the amounts of blood lost were over2500ml.Hysterectomy was required in9cases.Conclusion Postpartum hemorrage often occurs in placenta accreta，Choice of treatment depends on the paˉtient’s condition，hospital condition and desire for future pregnancies，preservation of the uterus should be attempted if feasible.

　　Key words placenta accreta postpartum hemorrage hysterectomy  

　　我院从1994年1月～2004年1月10年间共收治经根据临床表现与组织学确诊为胎盘植入22例，占同期分娩次数的0.096%。现进行临床分析，报道如下。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 年龄24～42岁，平均32岁;第1孕4例，第2孕5例，第3孕2例，第4孕7例，第6孕3例，第7孕1例;疤痕子宫者3例。孕周:12周～27+6周5例，28周～36+6周4例，≥37周13例。
   
　　1.2 临床表现 22例均需人工剥离胎盘，其中4例完全植入者不能剥离。产后出血:<500ml5例、500～1000ml6例、1000～1500ml3例、1500～2000ml3例、2000～2500ml1例、≥2500ml4例，其中1例出血3500ml、1例出血4500ml。5例引产出胎后胎盘滞留行徒手剥离胎盘术，3例足月顺产后胎盘滞留，14例直接行剖宫产术中发现胎盘植入。9例合并有前置胎盘，其中边缘性前置胎盘1例、部分性前置胎盘2例、完全性前置胎盘6例。8例行产后B超检查，其中5例见胎盘植入在宫角部。
   
　　1.3 结果 4例行刮宫，4例行“8”字缝合，2例行部分宫肌切除术，9例行子宫次全切除术，3例术中行绝育;3例行MTX化疗，3例失访，3例继发不孕，2例正常怀孕，足月分娩;2例足月分娩并胎盘粘连，1例再次发生胎盘植入。
   
　　2 讨论

　　胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层 ［1］  。发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期 ［2］  。其发生率为1:1000～2000;前置胎盘合并胎盘植入的发生率1%～5%，若子宫有一次切开者14%～24%，有二次切开者为23%～48%，有三次切开者为35%～50% ［2］  。发生胎盘植入的原因是滋养叶细胞穿透力过强或因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良，致基底层蜕膜缺乏。
   
　　2.1 分类 按植入的面积分完全性和部分性胎盘植入。根据绒毛植入的深浅分3种:（1）侵入性胎盘:胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔。（2）植入性胎盘:胎盘绒毛侵入子宫肌层深层。（3）穿透性胎盘:胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔 ［3］  。
   
　　2.2 临床表现 （1）第三产程时间延长，胎儿娩出后半小时以上，胎盘仍未能娩出。（2）出血，除完全植入者外，由于子宫收缩受阻，不能关闭剥离面的血窦，造成程度不等的出血。穿透子宫壁的植入胎盘，可致腹腔内出血。
   
　　2.3 诊断 （1）病史:多有刮宫或子宫切开史，阴道出血。（2）检查:用一般方法如子宫收缩剂、按揉子宫、牵拉脐带等，均未能使胎盘娩出，手入宫腔检查胎盘未剥离。用手指不能使其与子宫壁分离。大月份钳刮、引产、剖宫产时钳取或徒手剥离胎盘不成功，或妊娠12周以上，有自发或损伤性子宫穿孔或破裂，伴腹腔内出血 ［4］  。（3）B超:分娩前胎盘植入的诊断由超声检查时正常胎盘植入部位下方回声缺 失而确定。B超可明确胎盘位置及植入性胎盘，彩色多普勒尤其有助于诊断。（4）MR可清楚地显示出子宫与胎盘的关系，其最佳选择脉冲序列是T2W1的矢状位。MR除了能够准确判断胎盘位置，还能够了解胎盘与子宫肌层的关系，为产前诊断胎盘植入提示超声检查所无法得到的资料 ［5］  。（5）病理检查:光学显微镜下可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良，或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触，或深入肌层。多数绒毛与肌层之间仅有一层致密纤维组织所代替 ［3］  。
   
　　2.4 处理 应根据病变特点，当地医疗条件及患者有无子女等方面权衡后为妥，能保留应尽量保留子宫 ［6］  。（1）侵入性胎盘:在人工剥离胎盘后，怀疑胎盘不完整，如其范围小时，可用刮匙刮或采用钳夹，术后加用抗生素防治感染，多数患者不需行子宫切除术，但刮子宫时应避免用过猛，以防子宫穿孔。对胎盘剥离困难，出血多者均应做子宫切除术。（2）前置胎盘合并胎盘植入时，如植入面积不大，在取除胎盘后剥离面出血可用肠线“8”字缝合止血，或行部分子宫肌壁切除，止血困难亦可用纱条填塞压迫该处止血，24h后取出纱条;如植入面积过大则应做子宫切除术。（3）对有多次刮宫、人工剥离胎盘史，此次妊娠胎盘植入可能性较大者，有人认为可以行剖宫产结束分娩。其优点是可在直视下剥离胎盘，如发现异常情况，可避免大出血的危险而直接做子宫切除术。这样，不仅争取了时间，同时，也减少了大出血的可能 ［3］  。（4）若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳 ［7］  。有条件的医院可行放射介入治疗。紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的情况下可选择栓塞双侧子宫动脉。此方法优点创伤小，止血迅速，彻底，可保留子宫。休克患者在纠正休克的同时，完全可以耐受手术 ［5］  。

　　参考文献
    
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　　7 黄荷凤.高危妊娠，北京:人民军医出版社，2003，487.
 

　　作者单位:526040广东省高要市人民医院妇产科
   
　　　　　　　510080广东广州中山大学附属第一医院