我国小儿恶性实体肿瘤的发病与治疗现状

　　1 发病率
   
　　有关我国小儿实体肿瘤的发病情况，目前尚无详细的统计资料，也缺乏协作网性质的大宗病例报道。根据部分城市调查结果，小儿恶性肿瘤的年发病率为10/10万人口，我国约有近4亿的儿童，因此每年小儿恶性肿瘤新发病数可达3万余人。而且近年的调查发现，美国小儿肿瘤发病以每5年增长5%的速度呈上升趋势，占儿童死亡的比例也由20世纪80年代的8%上升到10.7%。美英等发达国家，儿童肿瘤死亡在儿童死因顺位中（10%）已成为仅次于意外事故（44.0%）之后的第2位 ［2］  。我国在1988～1990全国主要疾病死亡率调查中，也发现相似情况。1～4岁年龄组肿瘤死亡居全部死因的在城市为第3位（7.38/10万人口），农村为第5位（7.01/10万）;5～9岁组城市为第2位（5.82～7.61/10万），农村为第4位（3.52～4.29/10万）;10～岁组城市和农村均为第2位，仅次于损伤和中毒 ［3］  。

　　2 临床特点
   
　　小儿恶性肿瘤的发病特点与成人显著不同，儿童胚胎性肿瘤占50.0%～60.0%，而在成人最常见的上皮癌在儿童仅为3.0%～9.0%。小儿恶性实体肿瘤年龄分布呈递降型曲线，6岁之内发病者占72.8%，3岁之内发病者占50.7%，而且发病年龄呈双高峰趋势，即3岁之内为第一高峰，10～13岁（青春前期）第二高峰，前一高峰神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤等胚胎性肿瘤多发，后一高峰则多为肝细胞肝癌、甲状腺癌、骨肉瘤等“青春型”恶性肿瘤。小儿肿瘤男性明显多于女性，男女比例为1.96:1，其中神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、肝脏恶性肿瘤等明显多见于男性。小儿恶性实体瘤具有发展迅速、转移较早等临床特点，目前，Ⅰ、Ⅱ期恶性肿瘤的检出率虽已明显提高，但仍不足50%（35%～40%），半数以上患儿就诊时已有邻近组织、区域淋巴结、甚至经血运远处转移。其中神经母细胞瘤远处转移部位可达数十个。较常见的神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝脏恶性肿瘤和横纹肌肉瘤临床就诊时57.0%已达Ⅲ、Ⅳ期。

　　3 治疗现状
   
　　在治疗上，手术切除辅助化疗仍是我国小儿恶性实体肿瘤的主要治疗手段。近年来，由于手术方法的不断改进、抗癌药物与联合化疗方案的迅速发展以及对化疗并发症防治手段的日趋完善，儿童恶性肿瘤预后已明显改善，生存率明显提高。如美国儿童恶性肿瘤总体5年无病生存率（CFS）已从20世纪60年代初的28.0%提高到65.2%，肾母细胞瘤、霍奇金病（HD）的5年CFS也从33%和52%，分别提高至80.9%和89.3%。我国对小儿恶性实体肿瘤的研究治疗起步较晚，近年来由于改变了以往单纯追求手术根治的观点，而采用术前联合化疗，延期手术治疗及术后放疗、化疗等综合措施，小儿肿瘤的疗效已得到明显提高，肿瘤的完整切除率已近70.0%，其中肝脏恶性肿瘤的完全切除率达75.0%、神经母细胞瘤达62.5%。小儿肿瘤的5年生存率已由过去的20%～30%上升到40%～50%，其中肾母细胞瘤的生存率已达90%，横纹肌肉瘤和神经母细胞瘤 的生存率也已达60%和50%左右。术前术后的辅助化疗，对控制肿瘤的转移播散、杀灭微小病灶、保存肢体器官、维持生理功能和提高生存率均有积极意义，而且，从神经母细胞瘤的N-myc基因表达、DNA图像分析、儿茶酚胺代谢变化等多指标对神经母细胞瘤的研究，均证明术前化疗具有诱导肿瘤细胞凋亡及降低肿瘤细胞增殖活力的作用。但在化疗方案上尚缺乏统一规范的方案和科学评估指标，有部分病例不能坚持全程化疗，最终复发死亡，介入治疗、免疫治疗等治疗方法因各种局限性而在小儿肿瘤的应用受到限制。由于小儿肿瘤主要来源于胚胎残留组织，与胚胎分化延滞密切相关，应用分化诱导治疗恶性肿瘤重新分化成为正常细胞对小儿肿瘤收到意外的良好疗效。小儿恶性肿瘤的遗传性、胚胎性、与相关基因的密切关系等使其肿瘤基因治疗的前景更为令人鼓舞。

　　4 治疗上存在的问题
   
　　目前在治疗上存在的问题主要是长期生存率仍较低;化疗、放疗的毒副作用对儿童生长发育的影响较大;某些肿瘤手术会致残等等，这些都使肿瘤患儿的生活质量受到严重影响，这也是今后要努力的方向。

　　5 我院儿科目前治疗现状
   
　　开展肿瘤治疗2年，共治疗实体肿瘤30例，其中淋巴瘤11例，神经母细胞瘤6例，横纹肌肉瘤3例，视网膜神经母细胞瘤2例，骶尾部胚胎癌1例，睾丸癌1例，神经外胚癌1例，脂肪母细胞瘤1例，血管瘤2例，胸膜间皮瘤1例，肾母细胞瘤1例。年龄2个月～14岁，其中～1岁3例，～3岁4例，～6岁20例，9岁1例，14岁2例。男22例，女8例。27例恶性病例中，诊断为Ⅰ、Ⅱ期4例，Ⅲ、Ⅳ期23例。3例血管瘤及脂肪母细胞瘤患儿直接手术治疗，11例淋巴瘤行化疗，余16例恶性实体瘤病例均首先化疗1～2个疗程，肿瘤缩小后手术切除，术后10天开始化疗，每月用药1个疗程，总疗程1～2年。化疗方案采取多药联合，2～3种方案交替进行。期间依经济情况对晚期患儿进行肌肉或瘤组织内注射生物治疗。有颅脑转移的同时进行鞘内给药治疗。对化疗引起的骨髓抑制采用G-CSF注射刺激骨髓恢复。化疗后手术完整切除7例，不完整切除9例。治疗后随访，1例淋巴瘤确诊后死亡，余26例恶性肿瘤患者早期治疗均获得缓解，早期疗效100%。3例淋巴瘤复发，分别复发于确诊后2、2、2.5年，复发后放弃治疗死亡。3例淋巴瘤复停药后失访。1例睾丸癌手术后6个月复发，1例神经母细胞瘤术后3个月失访，1例视网膜神经母细胞瘤因经济原因于术后化疗6个月后停药。余14例可随访患儿仍存活，最长存活时间9年，总生存率57.69%。

　　6 今后努力方向
   
　　探讨副作用最低、疗效最佳，不易产生耐药、对生长发育、智力等生活质量影响最小的化疗方案;加强术前化疗力度，争取更高完整切除率;探讨术后化疗最佳疗程;开展个体化用药;积极开展生物治疗及诱导分化治疗，达到提高生存率，延长生存时间的目的。
   

　　作者单位:100039北京武警总医院儿科