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关键词 中小型医院 生存与发展
在市场经济，卫生体制改革，加入WHO，多种所有制形式与经营方式并存，社会发展，良性竞争下，寻求共赢，利益平衡，稳定生存与发展是我们所期望。
1 区域卫生规划
以卫生资源合理投入，合理利用，科学规划，协调为原则，避免恶性竞争，资源浪费，开放市场经济不可避免过热及泡沫经济问题。
2 医院所有制
目前29.7万个医疗机构中，国有全资占32%，集体全资占18%，私营占46%，联营、股份合作、港澳台投资及中外合资等类型占4% ［1］ 。卫生体制改革中，国家将“大踏步”后退:（1）资产所有权和经营权分离，（2）转制 ［2］ 。改革日益深化，生存与利益也渐受关注。
2.1 医院重组 资源重组，医疗集团、医疗集体可扩大产业链，进军国际市场，中小型医院注意制定发展战略，权衡自我发展与卫生资料互利的重组（收购与兼并）得与失，注意卫生资源被“瓜分”，“鲶鱼效应”，市场经济大鱼吃小鱼，但也可同时促进自我提高整体竞争力，提高服务质量，应鼓励竞争和反垄断。医院资本开放中，在民资、外资挤压下，公共卫生服务权利不应受损。
2.2 股份制 明确改制目标，是否需要改制，最大股东，利益落在谁手上，政策制度避免“一刀切”原则，如中小型城市社区服务所起作用不大，是一种卫生资源流通浪费现象，在未具完善监管评审机制下，防止资产私有化、股份制短期效应、职工的权益不损害、社会医疗质量下降。
2.3 特许经营（托管） 民营医院可通过特许经营这一经营模式进行扩张，但医疗市场是一专业知识市场，应提倡人才本地化，明确债权，利润分成。
3 医院评审
美国医疗机构联合评审委员会（FCAHO）每2年修订1次评审手册，有229项评审标准 ［3］ ，英国有星级医院评审，通过健全评审制度来淘汰不合格医疗机构，杜绝医院不规范行为，政府可“大踏步”提出，所有制、产权不是主要矛盾，在药品、医疗设备税收，国内外捐款（政府导向、干预），设立福利基金，设福利门诊、床位，扶持老人、贫困、弱势人群，让他们同样有权选择医院，就医时间、地点，必要时应付突发事件。
4 医院发展趋势
4.1 整体创新能力 医院是一个知识密集、涉及专业广泛的经济实体，以现时监管调控制度未完善及健全，如未形成产业结构，医院领导必须具有一定医学知识及临床工作经验，才能感悟到医学发展趋势，做出前人种树，后人乘凉的正确科学战略决策，确保资产保值并不断增值。
4.2 研究的重要性 疾病的发生发展和保持健康方面随着科学和社会发展而变化。（1）医疗市场的研究:如未来20年医学发展，疾病病种、族谱，病人来源，顾客所需，保持健康方法。（2）医院外环境的研究:政策、制度。
4.3 应付手段 提前10年确定应付方法，如高水准发展重点学科（如微创、器官移植、基因蕊片、克隆技术），发展亚重点学科，调整及改进其他学产，可实行院内外、上级、国际专家、药商、厂商进行规划、咨询、论证、指导及合作。缩短科研、新技术、新设备空间距离、就医时间。发挥专科优势和专家优势，不断科研创新，开发特需市场，如吸引住院病人，健康体查实行终身服务，开发富人、老人市场，实行管理，服务公开化、透明化、个性化，医院硬件建设以高起点适应市场及病人要求，扩大服务半径，如广东可吸引港澳、东南亚病人，江门可吸引华侨。
5 医院管理
让员工有乐趣工作，是管理最高境界。
5.1 以人为本 以人为本是科学发展观的本质和核心，传统人事管理以“事”为中心，注重的是对人的控制和使用，人是生产力最重要因素，应把人的发展视为发展的本质、目的、动力和标志，让人能主动、积极、创造性完成自己的任务，促进人才健康成长和充分发挥人才效应。
5.2 激励
5.2.1 理论 马斯洛需要层次论（生理、安全、社交、尊重、自我实现）提出，理解人的这些需要，让员工通过自己的努力实现在工作上和生活上的期望，并从中得到满足，具有成就感。麦克利兰的成就需要论（人的高层次需要由权力、情谊、成就需要构成）指出，满足不同人才成就需要论，建立人才共存生存圈。美国心理学家费鲁姆期望理论［激励水平（M）=期望值（E）×效价（V）］认为提高期望值，鼓励医务人员对专业技术大胆探索、求实、创新，努力提高综合素质追求中体现生命价值。美国心理学家亚当斯公平理论（贡献和报酬是一种投入与产生的交换关系）认为，调动员工积极性及满意度取决于公平待遇。麦格雷戈的X-Y理论提倡避免人性消极（X），不断提高促进人的积极性（Y）。
5.2.2 对象 不同年代激励对象不同，市场经济时代，创营、创效主要力量是重点激励对象，如临床一线医务人员，高风险、高科技、高效益岗位，工作时间及量、专业水平学科带头人，管理、科研、专业权威，创新意念护理人员等。
5.2.3 方式 参与激励:让下属人员参与医院领导决策、计划和措施、讨论与制定，激发下属人员积极性、创造性和主人翁责任感 ［4］ 。物质激励:钱是不可忽略因素，金钱、名衔、名誉、满足、培训、晋升、提拨;精神激励:目标、动机、情绪联系、压力。
5.3 医院品牌 仅靠表面宣传缔造出的品牌缺少文化底蕴，不能长久，只能称之为知名度，品牌的品字是由三个口字组成，第1个字“口”就是医院提供的服务要符合患者的胃口，即需求;第二个“口”就要把握好就诊的人口，即就诊人数质和量的变化;第三个“口”就是树立良好的社会口碑，即社会信任度，开创医疗精品服务的窗口 ［5］ 。最成功品牌宣传是通过传播者（医院员工）宣传，其次是传播媒体。
（1）医疗质量评价:疾病归因死亡率，各种转归、症状的出现和消除，住院就诊率，平均住院天数、费用，顾客满意度。（2）医院环境:对于患者来说，内心和身体的苦楚，应在医院环境中得到有效释放，对不断变化的医院外环境（国家制度、政策）反应敏捷、调整经营策略，适应外部环境，不断提高医院内环境，如高超医术、先进医疗设备、高效率医疗环境、中央空调、音响、隔音系统、洁净技术、24h冷热水供应、电子信息化、一次性物品使用、医院营养等，创造温馨、优美、舒适、安静的治病环境。（3）医院文化:努力创造积极向上医院文化，引导医务人员自身发展与医院发展目标联系起来，如创新、团结协作、爱心、耐心、责任心、自我实现，在医院和睦大家庭，共同向着一个目标努力奋斗。
5.4 医院流程 实行简单、目标明确流程管理，如业务流程、成本核算流程、质量评价流程、护理流程、路标流程、入院流程、电化流程等。
5.5 学科的发展 学科带头人应有专才、专势，吸引人才，同时造就人才，建立老、中、青人才技术梯队，进行循证医学研究，新技术、新知识培训，疑难病例论证，科学实验，行进查房制度等，在自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展，平衡放权与制约，做到发展有势头，工作有奔头。
6 医院经济
现时医疗制度需讲经济效益，创收才能维持医院生存与发展。会计公式:收入-成本费用=利润。
6.1 增加收入 （1）提高医疗技术质量管理水平，提高效率;（2）增加服务项目;（3）调动全体员工创收积极性;（4）发挥人才优势;（5）创新、科研、同时推广，缩短新技术、新设备科研成果时间、空间距离;（6）做好收入核算;（7）增加宣传，提高无形收入;（8）接受捐款;（9）提高技术性、服务性收入。
6.2 成本费用 （1）建立健全购入、领用、财务、固定资产消耗管理制度;（2）降低成本，减少无必要投入，健全审计、论证，做好成本核算，如物品购入（投入与产出之比，无谓跟风）、回收期长短;（3）总经济师、会计师可根据数据进行预测、分析、评估、决策，如病种发展趋势、病人流量、医疗价格合理性、投资方向;（4）药品购入（人无我有，人有我便）减少药品损耗;（5）医院基础建设必要性;（6）在没有亏损情况下，精减人员并不是最佳方法，应增加员工信心，提高团体创收能力，但应以“不养一个闲人”为原则，人员引入、使用遵循人力资源成本核算原则;（7）医院是我家，增加参与感，节源、节能、遵循低耗高效;（8）降低管理成本。
6.3 利润 讲求实际利润，医生已向健康理财人转型，帮助病人理财，钱花得合适。医疗费用主要是由药品、消耗品组成，应降低药品、器材价格，还利于病人，提高医务人员劳务技术价值。金钱始终是一种刺激、激励最有效方法，以增加员工利润为主要目标，共建经济与社会效益。
7 医院护理
现代护理综合各科学的知识，帮助、指导、照顾人们保持或重新获得体内外环境的相对平衡，以达到身体和心理健康，形成相对独立科学体系，在医学模式不断改变，社会、科学技术发展，市场经济时代，卫生体制改革形势下，如何适应、赶上形势要求，拓宽护理服务市场，护理学中管理、效商、成本、风险是不容忽视因素。护理管理以提高护理质量工作效率为目的。
7.1 护理质量=实际服务质量-服务对象期望值 ［6］ （1）护理工作模式:如何解除病人内心苦楚、肉体痛楚，充分调动病人恢复健康主观能动性，应以病人为中心，人的健康为中心，深化整体护理，如个案管理，临床路径，分组责任制，如发达国家护理模式，按职上岗，分层使用，将技术护理和生活护理分开，根据学历、资历、实际工作才能，将护士分为责任和生活护理，责任护士分管病人护理工作全过程，将心理、技术、生活护理落实到每一个病人。病人参与健康规划模式，以病人所需，主动开放服务系统，如手术方式、药物、医务人员、服务套餐选择，知情同意权实际作用，24h陪人开放服务等。（2）护理效益:护理工作投入与产出之比，如何降低护理不当增加病人痛苦、费用增加，如观察病情及发现问题能力，药物正确使用，护理资料浪费，护理人员正确使用，设备工具效能，因专业水准（技术水平、操作、态度、缺乏经营、经济理念）造成有形或无形损失，如住院日、收治率、满意率。（3）护理质量评价:管理者为下属工作创造必要条件;管理者管理能力和水平;护理工作设备、操作工具性能和数量;候诊、抢救时间，特护、重症监护、一级护理床日率，住院病人平均住院日，就诊收治率，护理人员满荷率，护理措施落实率，健康教育率，病人满意率。
7.2 护理成本 医院要生存，护理人员积极参与医院管理的规划，进行护理成本分析与探讨。
直接成本:人力成本，护理市场是体力、脑力相结合专业知识市场，知识结构决定学历、经验、不断学习知识积累等组成，合理使用人力资源，创效创益。年轻人员在体力、精力、记忆力、知识结构、创新精神占有优势，适宜临床一线，生活技术护理，夜班工作。年龄大人员:积累丰富学识、经验、理解力，待人处事成熟、踏实，更有责任心、耐心、爱心，更容易得到客户信任，对个人价值定位准确，在服务素质及态度上占有优势，适宜管理、理论、科研、创新研究，整体护理，健康教育及促进，技术指导负责者。
间接成本:如设备器材、性能及量，一次性物品使用，先进仪器使用及拥有量，减少护理时数，平均每小时人力成本。
7.3 护理风险 市场竞争中，病人维权意识增强，风险管理渐受重视。风险鉴别:风险来自哪一方面，如人、物品、器械、环境、程序等。风险评估:易出现风险护理项目进行程序（低、中、高）和频率（低、中、高）评估。风险控制:健全制度（交接班、抢救工作、药品、设备保管使用，护理会诊、报告，临床业务、安全知识培训、感染管理、病历书写等）。风 险监察:监督、考核，报告制度，安全会议，安全护理查房 ［7］ 。
参考文献
1 金永红，闫丽新.对比中解读医疗服务.健康报，2004，（3）:4-9.
2 杜乐勋.美国公立医院设置对我国公立医院产权制度改革的启示.中国医院管理杂志，2004，24（2）:64.
3 曹荣桂.医院管理学概论，北京:人民卫生出版社，2003，95.
4 王环增.医院管理学人力资料管理分册，北京:人民卫生出版社，2003，38.
5 曹荣桂.医院管理学概论，北京:人民卫生出版社，2003，138.
6 林菊英.医院管理学护理管理分册，北京:人民卫生出版社，2003，146.
7 蔡学联.护理实务风险管理，北京:军事医学科学出版社，2003，7-8.
作者单位:529051广东省江门市人民医院