泛发性脓疱型银屑病1例的护理

    2003年4月10日，我院门诊部皮肤科收治1例泛发性脓疱型银屑病继发全身多处感染的患者，现将护理体会报告如下。
   
　　1 病例介绍
   
　　患者，男，42岁。因全身红斑、脓疱、脱屑反复发作8个月，加重1个月，于2003年4月10日以“泛发性脓疱型银屑病”收治。患者8个月前因足趾感染后四肢皮肤出现红斑、脓疱、脱屑逐渐泛发全身，曾先后3次在其他医院皮肤科住院给予“甲基强的松龙”冲击，头孢三唑抗炎，外用“1%新霉素溶液湿敷”等治疗后，好转出院。在家服用强的松片60mg/d，后减至45mg/d，共服1个月，其后腰部出现红斑、鳞屑，继发粟粒样脓疱，小片状脓糊，后出现畏寒、发热而就诊于我校门诊。体温37.6℃，血压110/70mmHg，神志清，满月脸，抬入病房，全身皮肤泛发性红斑、粟粒大小性脓疱，双足水肿，指、趾甲增厚。血常规示:白细胞11.8×10 9 /L，中性粒细胞90.2%。血生化:总蛋白49g/L，白蛋白24g/L。血气报告:代谢性酸中毒。给予抗炎、补液对症治疗，3天后患者病情加重，全身情况极差，体温40℃，不能进食，继发眼结膜、腮腺、尿路及右侧膝关节感染。查:白细胞27.3×10 9 /L，中性粒细胞94.8%，并严重低蛋白、低钾、低钠血症和代谢性酸中毒，报病危并请专家会诊，给予去甲万古霉素0.4mg，3次/d，左旋氧氟沙星0.2g，2次/d静脉滴注;口服强的松50mg，1次/d，新体卡松20mg，3次/d;外用洁肤霜、护肤霜，口腔给予制霉菌素和甲硝唑漱口液，腮腺及膝关节硫酸镁湿敷，全身给予输血、白蛋白、氨基酸及能量支持治疗40天，患者全身情况好转，皮肤无新发皮损出院。

　　2 护理
   
　　2.1 心理护理 泛发性脓疱型银屑病，大多急性发病，可在数周内泛发全身。常伴高热、关节痛和肿胀、全身不适及白细胞增高、血沉加快等全身症状。由于患者病情危重，全身感染明显，皮肤、粘膜完整性严重受损，同时持续高热>38℃，并伴有低蛋白血症，病情日益加重。患者感到绝望，情绪极其低落，双眼紧闭，不愿说话。针对心理方面存在的自卑、焦虑及自我形象紊乱，我们一方面准确执行治疗方案，予洁肤霜20mg薄涂全身，2次/d，在擦药过程中，就皮肤情况与患者讨论交流，取得其充分信任及配合;另一方面，尊重患者，每天与患者谈话30min左右，找患者感兴趣的话题，吸引其注意力，谈话过程中适量使用接触性动作，减轻患者自卑情绪，并告知患者正在采取的治疗措施及各项检查的必要性，增加患者对治疗的信心，让患者感到关心和重视。
   
　　2.2 病情观察及护理 患者急性发病，伴有高热、肿胀及全身不适，同时严重的继发感染、电解质紊乱，应严密观察病情变化。经常查看全身皮损情况，排尿是否通畅，有无尿频、尿急、尿痛症状及尿液的颜色。患者右膝关节感染，应及时查看局部有无肿胀、疼痛及关节活动度。住院期间，患者持续高热，降温过程中，应予头部及四肢大血管处置冰袋，禁用酒精擦浴，避免刺激全身血管扩张。同时嘱患者多饮水，退热中观察皮肤出汗及体温情况，避免出汗过多引起的虚脱。加强临床观察，做好生命体征、感染的监控。
   
　　2.3 口腔护理 严密观察双侧腮腺肿胀及口腔情况，患者双侧腮腺肿大，轻度压痛，张口受限。应认真做好口腔护理，按摩腮腺，予0.08%甲硝唑含漱液20ml漱口，2次/d，口含维生素C片，促进腺管通畅，消肿止痛。同时保持呼吸道通畅，指导患者深吸气后咯痰，防止痰液阻塞引起呼吸困难。
   
　　2.4 眼部护理 患者双眼充血明显，同时伴大量黄色脓性分泌物。保持患者眼部清洁。用生理盐水清洗睑结膜，6次/d，同时予托百士眼药水滴双眼1次/d，金霉素眼膏涂双眼1次/晚，并嘱患者勿用脏物及不洁之物擦拭眼部分泌物，保持眼部的清洁。
   
　　2.5 皮肤护理 泛发性脓疱型银屑病，患者可在短期内，全身迅速发红肿胀，并出现无数无菌小脓疱，脓疱于数日后干涸脱屑，但其下又可再发新的脓疱。常因摩擦等外因，使脓疱破裂，而出现糜烂、渗液、结痂或脓痂等皮损。严密观察皮疹形态、部位、大小、颜色及有无瘙痒等。嘱患者保持皮肤清洁干燥，协助患者剪短指甲，并嘱其避免搔抓，洗涤时不能用过热的水或肥皂。保持床褥清洁、柔软、衣被沾污浸湿后及时更换，若有新发脓疱，尽量减少摩擦，给予保护，防止破裂、糜烂。
   
　　2.6 药物副作用护理 （1）应用糖皮质激素类药物在控制皮肤疾病的同时，可引起毒副作用和并发症，甚至威胁生命。我们在护理过程中，应教会患者应用糖皮质激素类药物的注意事项，在药物剂量增减上严格准确。糖皮质激素可引起基源性柯兴综合征，诱发和加重感染、高血压、高血糖、应急性溃疡、骨质疏松和骨缺血性坏死等副作用。在护理过程中，认真观察有无并发症的发生，并及时处理。患者由于长期大剂量应用糖皮质激素引起糖皮质激素性糖尿病。6月11日，查空腹血糖9.6mmol/L，予诺和灵4U，1次/d加入补液中静滴，并予其控制饮食，降低脂肪含量，增加碳水化合物和蛋白质比例，于6月22日复查空腹血糖4.2mmol/L，得到控制。（2）应用新体卡松药物护理。新体卡松为第二代维甲酸类药物，其作用机制为调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化，影响免疫系统和炎症过程，改变靶细胞间的粘附作用。与糖皮质激素联合应用，在治疗严重的以角化过度为特征的皮肤病方面疗效肯定。由于其可引起皮肤、粘膜干燥、脱屑、炎症、水疱，还可导致口炎、牙龈炎、尿道炎、皮肤萎缩、恶心及胃肠功能紊乱等。要密切观察患者口腔粘膜情况，保持口腔清洁。对于其所引起的尿路刺激征，予环丙沙星200mg静滴，1次/d，并嘱其多饮水，以冲洗尿道，减少尿频、尿急、尿痛症状。
   
　　2.7 出院指导 泛发性脓疱型银屑病病因尚不清楚，感染、应用糖皮质激素急性期外用刺激性强的药物等因素影响发展而成。因此，应向患者及家属指导，加强临床观察，做好生命体征、感染的监控，掌握新体卡松等药物应用的作用、副作用及注意事项。并告诉患者，药物副作用在减量至停用后会减轻至消失。就本病的禁忌药物如消炎痛栓，应向患者说明:消炎痛栓为非甾体抗炎药，由于其抑制环氧化酶，使花生四烯酸代谢转向脂氧化，增加了白三烯的合成，有诱发银屑病皮损的危险。除了常规的休息、服药、饮食指导外，要告诉患者应加强全身功能锻炼，尽少接触阳光照射，避免各种可能的诱因。患者全身皮肤肿胀引起的自尊心受损，社交困难，适当向患者说明病情，启发其接受和面对现实，并介绍同种疾病恢复好的病例，鼓励其树立信心， 长期与疾病抗争。
   
　　3 讨论

　　本例泛发性脓疱型银屑病继发皮肤、眼结膜、腮腺、尿路及膝关节感染，并出现低蛋白血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒，危及生命，临床上少见，其主要原因是长期大量的激素治疗的结果。在治疗护理过程中，严密观察患者全身状况，用药的作用和副作用，做好全身皮肤护理，积极心理疏导，对促进患者康复起着重要的作用。
   

　　作者单位:211500江苏省南京市六合卫校门诊部