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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院自2000年1月～2004年3月行DSA、MRA、CTA、CT和MRI明确诊断的脑动静脉畸形45例，其中18例经过手术后病理证实。男29例，女16例，年龄11～66岁，平均31.7岁。病程1h～23年，平均29.6个月。以头痛、头晕伴恶心、呕吐就诊者29例，脑AVM破裂出血26例，伴脑室血肿8例，伴蛛网膜下腔出血5例。以癫痫就诊者16例，癫痫合并出血5例。
1.2 检查方法 CT、DSA检查8例，CT（平扫+增强）检查5例，CT、CTA、DSA检查2例，行CT、CTA、MRI、DSA检查1例，行CT、MRI检查3例，行CT、MRT、MRA检查8例，行MRI、MRA检查2例，行MRI、DSA检查3例，行MRI、MRA、DSA检查2例，行CT、MRI、DSA检查2例，行CT、MRI、MRA、DSA检查10例。检查参数:CT机为Elincent双螺旋CT机，扫描条件为130kV，130mA。CTA扫描为GE公司Discovery LS16层螺旋CT机，150kV，250mA，层厚1.25mm，螺距1.375∶1。MR为以色列生产的2.0T高场强超导磁共振机，使用SE序列，T 1 WI560ms/16ms，T 2 WI9600ms/96ms;MRA扫描，常规行3D-TOFMRA检查。DSA机为GE公司Advantx LVC Plus数字减影机，由股动脉插管，常规行两侧颈内动脉、一侧椎动脉全脑血管造影。
2 结果
2.1 发病部位及大小 45例脑内动静脉畸形中幕上38例，幕下7例。根据影像学所测量的病变大小分为大型（>5cm）9例，中型（2.5～5.0cm）26例和小型（<2.5cm）10例 ［2］ ，最大者约8.3cm×6.7cm×6.5cm，最小者约1.5cm×1.3cm×1.2cm。2.2 CT、MRI表现
2.2.1 病灶形态 未破裂型出血AVM呈团块状、蜂窝状、结节状、条索状、斑片状或斑点状，边缘尚清;出血型AVM脑内血肿可掩盖畸形血管团，常呈不规则斑片状或团块状。畸形血管在T 1 WI与T 2 WI上均显示为大小不等的条状、索状、蚯蚓状或线样无信号流空血管影，并可见粗大的流空血管影引流入直窦。CT、MR增强扫描后畸形血管团明显强化，呈不规则片状、斑片状、团块状、结节状、类圆形、蜂窝状、斑点状均匀或不均匀强化，周围可见条索状、蚓状、环形强化、团状迂曲强化血管影，无信号流空血管影可见造影剂充填而呈不同程度强化，少数尚可显示粗大引流血管。（见图1，图2）。
2.2.2 病灶密度及信号 破裂出血型AVM多为脑内血肿或同时伴有脑室出血、蛛网膜下腔出血，CT呈高密度，血肿吸收、液化或囊变者可呈等密度或低密度;未破裂型AVM畸形血管团多显示为混杂密度区，病灶可钙化，钙化具有特征性诊断意义。MRI出血各个时期有特征性的表现，畸形血管间的非血管成分一般呈长T 1 混杂T 2 信号，血管团内可见多发斑点状低信号可能为钙化或含铁血黄素沉积。
2.2.3 占位效应 一般AVM占位效应不明显，AVM破裂出血或病灶较大可有不同程度占位效应，多显示为血肿周围水肿、脑室系统受压、中线结构移位。
2.2.4 并发症 常见有脑梗塞、急性梗阻性脑积水、局限性脑萎缩。本组中尚可见1例X-刀治疗后复查可显示血管内血栓形成，1例伴发脱髓鞘病变，1例伴发海绵状血管瘤。
2.3 MSCTA、MRA表现 3例行MSCTA检查，均清楚显示迂曲的强化血管团影，并显示供血动脉主干及分支，其中大脑前、中动脉分支供血1例，小脑前下动脉1例，双侧大脑后动脉1例。本组CTA均可见粗大的引流静脉，1例引流入上矢状窦，2例经深静脉引流入直窦。本组CTA尚发现动脉瘤1例（与DSA相符）。18例MRA可见明显增粗的供血动脉与血管团相连，其中大脑中动脉供血8例，大脑后动脉供血2例，大脑前、中动脉供血2例，大脑中、后动脉供血3例，大脑前、中、后动脉1例，基底动脉分支1例，1例为X-刀治疗后见颈内动脉虹吸段血栓形成。其中引流入上矢状窦3例（1例为皮层静脉引流入上矢状窦后部），大脑大静脉引流入直窦1例，引流入横窦1例。（见图3，图4）。
2.4 DSA表现
2.4.1 DSA对迂曲血管团的显示 血管团大小不等，血管扭曲、扩张，粗细不等。
2.4.2 DSA对供血动脉的显示 大脑前动脉分支2例，大脑中动脉分支5例（其中1例为单一分支供血），双侧大脑后动脉分支1例（以右侧为主，脑干型），大脑前动脉及中动脉分支共同供血5例，大脑中动脉及大脑后动脉分支共同供血5例，大脑前、中、后分支共同供血2例（巨大型），颈内动脉分支脉络膜前动脉、大脑中动脉分支、大脑后动脉分支供血1例，大脑中、后动脉及脑膜中动脉共同供血1例（脑膜脑型），大脑后动脉及小脑上动脉供血1例，小脑上动脉1例，小脑前下动脉2例，小脑上动脉、双侧小脑后下动脉1例。
2.4.3 DSA对引流静脉的显示 本组多为单支引流静脉，2支引流静脉5例，引流静脉主要经大脑大静脉导入直窦9例，导入上矢状窦5例、横窦4例、乙状窦2例，其他还有下矢状窦、深静脉系统2例（1例引流入大脑大静脉）、表浅静脉3例（其中皮层静脉2例）。见图5。
2.4.4 DSA显示合并症 合并动脉瘤3例（小脑前下动脉远端1例、大脑前动脉远端2例），合并静脉瘤2例（其中大脑大静脉巨大静脉瘤1例），合并同侧大脑前、中动脉狭窄纤细（烟雾病）1例。
2.4.5 DSA提示血液动力学信息 本组引流静脉高压2例（均有出血），明显静脉逆流1例。
2.5 手术中及病理表现
2.5.1 术中表现 畸形血管团大小不等（2～8cm），呈团状粗细不等的蚯蚓样结构，切面呈蜂窝状。本组病例中供血动脉数目均不少于2个分支，常在畸形血管团表面见粗大的引流静脉（本组1例直径达1.5cm），明显动脉化呈红色，引流静脉数目不等，引流静脉多为1～2支，并可显示导入的静脉窦。部分血管极度扩张、扭曲，管壁极薄，部分血管较细小。
2.5.2 病理表现 畸形血管常呈不同程度扩张，管径粗细不等，管壁薄，有时可见透明样变形、淀粉样变性或钙化。出血型AVM常见内皮细胞脱落，弹力板破坏，管壁菲薄处仅有3、4层纤维细胞或偶见退变的平滑肌细胞，部分引流血管狭窄或闭塞。癫痫患者常因反复抽搐引起血管痉挛，致内膜增生、增厚，弹力层变薄或不完整，中膜发育不全，平滑肌排列紊乱，常伴有不规则内膜和平滑肌突入管腔。畸形血管周围脑组织变性，含铁血黄素沉着，常伴局限性脑萎缩（见图4e）。
3 讨论
脑动静脉畸形（AVM）是一类先天性局部脑血管发育异常所形成的病态脑血管团，其体积可随人体发育而生长，为最常见的脑血管畸形，发病率为0.04%～0.52% ［3］ 。脑AVM是由于胚胎期脑血管胚芽发育异常所致，畸形血管在生后仍维持胚胎期的状态。当胚胎期原始血管网进一步分化形成动脉、静脉和毛细血管的正常发育发生障碍时，则在动脉和静脉之间不能形成正常的毛细血管床，原始毛细血管为海绵状薄壁毛细血管网，其管壁无中层和弹力层，血管团中的窦状间隙形成血流短路，以致动脉直接进入静脉。脑动静脉畸形（cAVM）为最常见的颅内动静脉畸形，占颅内动静脉畸形80%以上 ［4］ ，容易引起出血，致残及致死率高。
3.1 脑AVM的CT、MRI影像学表现比较与病理对照分析 CT对AVM出血十分敏感，可确定出血部位、出血量，能区分蛛网膜下腔出血和脑内血肿，并可明确提示有无钙化。普通CT常由于血肿掩盖不能完整显示AVM的全貌，分辨供血动脉和引流静脉有一定难度，对后颅窝及部分等密度病灶的检出率低。MRI对血肿的显示及分期效果较满意，对急性期出血及早期蛛网膜下腔出血显示不如CT及时显著，而CT对亚急性中后期及陈旧性血肿显示不如MRI典型。MRI平扫在显示钙化、含铁血黄素时与流空血管影鉴别困难，增强扫描有助于鉴别。MRI对AVM特别是畸形血管的显示具有高敏感性和特异性，MRI的敏感性和特异性达100%和84%，但对供血动脉、引流静脉和瘤巢内的畸形血管的整体情况不能作出良好评价 ［5］ 。
3.2 脑AVM的CTA、MRA、DSA对比分析 CTA均能够满意显示供血动脉及主要分支、畸形血管团、引流静脉，以及并发动脉瘤，与DSA诊断相符达100%，另CTA在显示出血较DSA直观。3D-TOFMRA检查18例清晰显示供血动脉及主要分支、畸形血管团、部分引流静脉，其中9例与DSA检查诊断完全相符，符合率为50%;4例3D-TOFMRA检查未见明显异常血管，合并出血3例（其中1例出血范围较大），3例均属于细小血管分支供血的小型AVM，分析原因可能为血肿掩盖病灶或小血管内血流缓慢、受涡流及饱和效应的干扰，致未能显示病灶;3D-TOFMRA检查可显示部分粗大的引流静脉影及导入的静脉窦，但明显不如畸形血管团、供血动脉显示清晰。
MRA和MSCTA可提供畸形血管团的三维空间结构信息，而DSA只能显示颅内血管畸形的二维空间结构。MRA的不足之处主要是不能提供血液动力学方面的信息，而且由于饱和效应小血管的显示欠佳，分辨率不及DSA，有学者认为目前尚无法取代DSA ［6］ 。与CTA和3D-TOFMRA相比，DSA的优势在于高空间分辨率和能提供对临床治疗有用的血液动力学信息 ［7，8］ ，同时DSA可以超选择性插管至供血动脉终末分支，观察瘘口形态、大小。尽管CTA和3D-TOFMRA能够确诊绝大部分的AVMs，但DSA仍是诊断AVM的金标准。
3.3 影像表现与病理对照分析 AVM的影像学表现与大体病理完全相一致的。各种血管造影，均可显示畸形血管的组成结构，每种方法的侧重点不同。MR在显示畸形的血管及其结构较CT可以提供更多的信息，另MR可以显示陈旧性出血灶周围的含铁血黄素沉积;畸形血管团夹杂的和其相邻脑组织因缺血可呈神经元变性或胶质增生、血管内较新鲜的血栓，CT上常显示为等密度，在MRI上呈等T 1 长T 2 信号。软化的脑组织、病变周围水肿在CT上显示为低密度，在MRI上呈长T 1 长T 2 信号。但影像条件下尚不能显示显微病理的变化。
总之，脑AVM的CT、MRI、CTA、MRA及DSA检查在AVM的诊断和指导临床治疗上均有重要价值，各有优点和不足，与病变的大体病理有很好的相似性。对于疑难病例多种影像联合检查，可以提高诊断符合率，并对临床治疗提 供更为详细的信息。（本文图片略）
参考文献
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作者单位:350025南京军区福州总医院医学影像科