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1 临床资料
本组36例中，男21例，女15例;年龄21～67岁，平均53岁。骨折类型头下型骨折25例，鸟嘴型骨折11例。按Garden分型:Ⅲ型8例，Ⅳ型28例。均为新鲜性骨折，伤后至手术时间1～8天，平均5.5天。
2 手术方法
麻醉成功后（腰麻19例，硬膜外麻醉17例），患者仰卧在手术牵引床上，患肢外展30°，内旋15°，牵引复位，C臂机透视，闭合复位满意后，自大转子顶点向下做6～8cm纵行切口，显露股骨上端外侧面。沿股骨颈方向紧贴股骨颈前侧皮质向股骨头打入导针，该针与股骨颈轴线及前倾角平行一致。将平行导向器斜面贴靠在股骨大粗隆外侧，扶把向近侧。选中心4孔中任意1孔钻入导针，使其位于股骨颈中心，该针方向在正侧位均需与第1针平行，然后通过平行导向器周边3孔中分别钻入1枚导针，其中近侧1枚，远侧2枚，在X线监视下达股骨头关节面下0.5cm处。由于导向器的制导，这3枚导针与第2枚导针平行。取出第2枚导针及平行导向器用测量尺分别测量3枚导针在股骨颈内长度，选择直径6.0mm长度适宜的空心松质骨螺钉，用中空钻头套入导针向股骨颈钻孔，钻孔后用丝攻攻纹，再拧入螺钉，去除所有导针。活动髋关节，C臂机下透视固定牢固后，生理盐水冲洗切口，逐层缝合。术后患肢皮牵引6周，同时指导髋关节功能锻炼。
3 治疗结果
术后随访25～57个月，平均39个月。骨折愈合时间3～8个月，平均5个月。按中西医结合治疗骨折疗效标准评定，本组36例中优32例，占88.9%;良2例，占5.6%;股骨头坏死2例，占5.6%，无并发症发生。
4 讨论
4.1 充分的术前准备是保证手术成功的前提 术前患肢需行胫骨结节牵引或皮牵引4～7天，以减轻患者疼痛并有利于复位。同时术前必须摄髋关节正侧位X线片，明确骨折类型和移位情况，使闭合复位时容易成功，不需过牵或过度内旋患肢，避免损伤股骨颈后外侧支持带的残存血管，造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。
4.2 坚强的内固定与尽可能减轻再损伤是手术成功的关键 股骨颈骨折由于其血液供应差、剪力大、内固定困难等原因，治疗效果常难令人满意。因此解剖复位、最大程度减小股骨颈与股骨头血液供应破坏、坚强内固定等是治疗股骨颈骨折取得良好效果的关键。本治疗方法不切开关节囊，对股骨颈、头血液供应损伤明显减少。螺纹钉系钻孔拧入，并非直接击入，避免了骨折端间的分离;并且本组病例采用的中空螺钉头尾均有螺纹，其设计特点是头部螺纹螺距宽，尾部螺纹螺距窄，这样钉拧入后股骨头颈之间有一拉力使之加压，使头颈对合更紧密。所产生的压应力可刺激成骨，促进骨折愈合。但操作时必注意三点:（1）加压中空螺纹钉应采用低角度强斜位拧入法，钉位应位于股骨颈中轴线下方2枚，中轴线上方1枚为宜。（2）加压中空螺纹钉头部的螺纹必须全部通过骨折线，只有这样才能起加压作用，否则可使骨折端分离，易造成骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。（3）加压中空螺纹钉的长度要适宜，其尖端距股骨头软骨面5mm，尾部靠近骨皮质。如螺纹钉过长尖端可突破软骨面或尾部不能靠紧骨皮质，可引起髋关节疼痛或无加压作用。总之该螺纹钉直径小，对骨质及髓内血管损伤小;3枚加压螺纹钉呈三角形立体固定，稳定性好，能有效地防止股骨头的旋转与下沉;且2枚中空加压螺钉的抗压、抗张强度和抗扭能力均要优于单一空心加压钉、三刃钉及3枚骨圆针，因此其固定强度强。
作者单位:1 115004辽宁省营口市第二人民医院骨科
2 辽宁省营口市中心医院