点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 患者17例，其中男11例，女6例，年龄18～68岁，病程1个月～31年。穿孔部位14例位于软骨部中前份，3例位于中后份，穿孔直径0.2～1.5cm。
1.2 可能导致穿孔的相关原因 6例为鼻中隔矫正术后，4例因鼻中隔黏膜糜烂出血进行微波治疗后，2例为鼻息肉术后，3例因鼻出血行鼻腔油纱条填塞止血，2例原因不明。1.3 15例造成医源性鼻中隔穿孔原因分析 根据患者叙述诊治过程，笔者分析各类导致医源性鼻中隔穿孔的可能原因为:（1）造成鼻中隔矫正术后穿孔的可能原因为:①鼻中隔黏膜菲薄，或软骨发育差，术中虽无黏膜损伤，但术后鼻中隔前份处结痂未及时清除所致。②鼻中隔有棘突、重度“S”型或一侧有棘突，而另一侧有窄而深的凹沟，手术中剥离黏-骨膜时即已发生黏膜撕裂，手术医生没有发现、或发现了而未作缝合处理。③初学者或未经专科正规培训的医生，对解剖不熟悉，对鼻中隔手术心中无数，没有鼻中隔手术经验，是造成医源性鼻中隔穿孔的重要原因。（2）鼻中隔黏膜糜烂微波治疗后造成穿孔的可能原因为:①微波局部热凝出血点时，黏膜呈灰白色，对侧黏膜未见异常改变，但术后局部结痂较多而形成痂下积脓导致穿孔。②初学者或未经专科正规培训的医生，对解剖不熟悉，对微波治疗机性能掌握不好，设定微波输出功能过大、输出时间过长，辐射头接触组织时间过长，而直接造成穿孔。（3）鼻息肉术后、鼻出血行鼻腔油纱条填塞止血后造成穿孔的可能原因为:①鼻腔油纱条填塞过紧或时间过长，致使鼻中隔黏膜糜烂，软骨部缺血坏死导致穿孔。②鼻息肉术后换药者，因黏膜损伤和反复使用麻醉、血管收缩药物而造成血运障碍，造成局部坏死穿孔。③本组医源性鼻中隔穿孔病例，均发生在县级以下医院，因医生技术、设备条件有限，而粗暴、盲目、强行向鼻腔内塞入纱条，锐器造成鼻中隔穿孔而并未得到及时有效的处理。
2 讨论
鼻中隔穿孔可因天花、结核、梅毒或长期在镀镍厂接触酪酸后而引起，亦有原因不明自发性穿孔或因施行鼻中隔黏膜下切除术或中隔脓肿而发生 ［1］ ，但在临床上并不多见。近年来，随着医疗市场竞争激烈，经济效益的驱使，无论医生技术水平如何，有无设备条件，县级以下医院已普遍开展鼻中隔矫正术，造成手术质量低劣;近年来微波治疗技术在临床的应用普遍受到重视 ［2］ ，治疗范围也越来越广，尤其是在治疗因鼻中隔黏膜糜烂引起的鼻出血中，发生鼻中隔穿孔的病例呈上升趋势。鼻中隔穿孔，是鼻科疾病治疗过程中并不多见的、较为严重的并发症。常给患者带来鼻腔干燥、疼痛、结痂、瘙痒、出血、头痛等不适，尤其是当呼吸时可能会发出奇怪的“哨音”，造成患者极大的精神负担，有时可能因此而引发医疗纠纷。因此，在鼻科疾病诊治过程中，应将医源性鼻中隔穿孔发生率降到最低。笔者收集自1990年以来17例鼻中隔穿孔病例，其中医源性鼻中隔穿孔15例，对造成穿孔的原因进行分析、并提出预防措施及建议。笔者建议:（1）严格掌握鼻中隔手术适应证，完善术前准备工作，向患者反复讲明病情、手术的必要性和重要性、术中可能出现的问题，以及预后情况，使患者有知情权并取得其理解，避免发生医疗纠纷。（2）鼻中隔矫正手术医生，应是具有一定的鼻中隔剥离划痕手术经验的高年资医生担任，无此条件的医院不能开展该手术。（3）鼻中隔矫正手术，首先应备好手术器械，做好切口，手术操作中动作轻柔、准确，剥离时应确保在骨膜下进行，防止损伤鼻中隔黏膜。以棘突/窄而深的凹沟为主的鼻中隔偏曲最易形成裂伤，为此术中应适当延长切口，先弧形切至鼻底，再弯向（鼻底）后方呈“L”型减张，以便于分离、直视下边分离边咬除偏曲部分骨质;也可以在充分显露棘突部位后，采用先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处会合的方法分离，这样，可减少黏膜的撕裂;在处理偏曲部分的上颌骨鼻中隔嵴时，一定要先把两侧的黏膜分离好后，用鼻中隔扩张器撑开保护好两侧黏膜瓣，直视下用V型凿小心凿除，防止损伤黏膜瓣。（4）切除鼻中隔软骨尽可能做到块大、完整，并将其修整平直后，放于生理盐水中妥善保存好备用。术中一旦发生不可避免的一侧黏膜撕裂，伤口在1.0cm以内的，可将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间;如伤口在1.0cm以上的，则应仔细缝合;一旦发生在两侧（不在同一平面），伤口在1.0cm以内的，只要将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间即可;如伤口在1.0cm以上的，则应仔细缝合后，将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间;如果发生在两侧同一平面的黏膜撕裂伤，伤口经仔细缝合后，必须将软骨块嵌入伤口处两侧黏膜瓣之间处理，以避免鼻中隔穿孔发生。（5）鼻腔填塞时，油纱条应均匀铺平，松紧适当（达到两侧黏膜瓣贴合、止血目的即可），保留时间以48～72h为宜，若术中无黏膜损伤者，换药可适当提前，以防影响血运，黏膜坏死、感染。（6）鼻中隔黏 膜糜烂、Little's区黏膜毛细血管破裂引起的点状出血，在使用微波治疗时，其输出功率应适当调低（应保持在10～20W之间为宜），输出时间在1.0s左右，局部黏膜呈淡白色即可，范围不宜过大，两侧不宜同时进行治疗，术后局部涂敷四环素眼膏，全身适当使用抗生素预防感染。
综上所述，只要我们严格把握手术适应证，有一支高水平的医师队伍，具有较好的设备，精心设计手术方案，手术操作认真、细心，动作轻柔、准确，在治疗鼻部疾病过程中，一定能将医源性鼻中隔穿孔减少到最低程度。
参考文献
1 姜泗长.手术学全集·耳鼻咽喉科卷，北京:人民军医出版社，1996，323.
2 王光德.微波治疗肥厚性鼻炎194例体会.西南国防医，2002，1（12）:45.
作者单位:614100四川夹江解放军第42医院中心医院五官科