【摘要】 目的 比较静滴硝酸甘油、静推西地兰、速尿与静推西地兰、速尿治疗急性左心衰竭的
临床疗效。 方法 52例住院急性左心衰竭患者随机分为2组，硝酸甘油、西地兰、速尿组27例，为治疗组;西地兰、速尿组25例，为对照组。2组均给予吸氧、心电图、血压监测，治疗组采用5%葡萄糖500ml加入硝酸甘油5～10mg以5～10μg/min静滴，以后根据血压、心率每5～10min增加5～10μg，同时缓慢静推西地兰0.2mg入50%葡萄糖20ml中，静推速尿20mg。对照组缓慢静推西地兰0.4mg入50%葡萄糖40ml中，静推速尿40mg。 结果 治疗组总有效率92.6%，显效率81.5%，对照组总有效率80%，显效率48%，2组间显效率差异有显著性。 结论 治疗急性左心衰竭时在强心利尿同时加用硝酸甘油静滴显效快，疗效确切，优于强心利尿组。
【关键词】 硝酸甘油 西地兰 速尿 急性左心衰竭
【Abstract】 Objective To compare the curative effect between deslanoside，furosemide with and without nitro-glycerin in acute left heart failure.Methods 52cases of acute left heart failure were divided into two groups:the first group with27patients cured with nitroglycerin，deslanoside and furosemide，the second with25patients cured with deslanoside and furosemide.In the first group，we used5%glucose500ml and5-10mg nitroglycerin with intravenous infusion speed of5～10μg/minute.According to the blood pressure and the heart rate，we added5～10μg every5～10minutes.Synchronously we give the first group intravenous injection with deslanoside0.2mg in50%glucose20ml and furosemide20mg，and we give the second group intravenous injection with deslanoside0.4mg in50%glucose40ml and furosemide40mg.Results The total effectiveness rate of the first group was92.6%and apparent effectiveness rate was81.5%，and the rates of the second group was80%and48%.Conclusion The treatment of nitroglycerin with diuretics and cardiotonic to acute left heart failure is rapid and accurate.
【Key words】 nitroglycerin deslanoside furosemide acute left heart failure
我院对1993以来收治的部分急性左心衰竭病例，在应用西地兰与速尿治疗的基础上加用硝酸甘油，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1993年3月～2004年8月住院的急性左心衰竭患者52例，男33例，女19例，年龄23～75岁，平均53.6岁。其中，
高血压病16例，
冠心病12例，风湿性心脏病8例，急性心肌梗死4例，心肌炎3例，先天性心脏病室间隔缺损2例，扩张型心肌病7例，随机分为对照组25例，治疗组27例，2组病例在原发病上无明显差异。
1.2 临床表现 均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗、紫绀，两肺中量以上湿性罗音部分患者咯粉红色泡沫痰，可闻及舒张期奔马律，均符合急性左心衰标准 ［1］ 。
1.3 治疗方法 所有患者入院后均给予吸氧、心电监护、血压监测，对照组25例患者缓慢静推西地兰0.4mg入50%葡萄糖40ml中，静推速尿40mg。治疗组27例患者采用5%葡萄糖500ml加入硝酸甘油5～10mg以5～10μg/min静滴，以后根据血压、心率每5～10min增加5～10μg，同时缓慢静推西地兰0.2mg入50%葡萄糖20ml中，静推速尿20mg。1.4 疗效判定 显效:治疗0.5～3h内，呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、出汗、紫绀、烦躁得到控制，两肺干湿罗音消失。有效:治疗3～6h内，轻度呼吸困难、轻微紫绀、出汗、烦躁，两肺少量干湿罗音，咯粉红色泡沫痰消失。无效:上述症状无好转。
2 结果
治疗组治疗后总有效率为92.6%，显效率为81.5%。对照组总有效率为80.0%，显效率为48.0%。两组间总有效率差异无显著性（P>0.05），显效率差异有显著性（P<0.05）。治疗组除出现1例血压偏低，2例轻度头痛外，无其他不良反应，经减慢滴速后，上述症状缓解。治疗结果如表1所示。
表1 急性左心衰竭临床症状改善情况（略）
3 讨论
急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著地急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 ［2］ 。急性左心衰竭常是在原有心脏病基础上，有或无慢性心力衰竭，在感染、劳累、情绪激动等诱因下，突然出现的心脏收缩力严重减弱，心排血量急剧减少，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。如不及时处理，则可能因低血压休克、严重心律紊乱、猝死等后果凶险、预后不良。故必须及早纠正心衰以减轻痛苦、提高生存率、降低病死率，延长寿命。近年来，急性左心衰治疗中在利尿剂和强心药的基础上应用血管扩张剂，大大提高了急性左心衰的治疗效果，使以往认为不可治的顽固性及难治性心衰变为可治。通过对52例急性左心衰患者的治疗，发现加用硝酸甘油后可迅速显著缓解心衰症状，且无明显低血压、心动过速、头痛、面红等副作用，总有效率高于西地兰速尿组，显效率与西地兰速尿组有显著差异。而硝酸甘油是一种血管扩张剂，主要扩张小静脉，并轻度扩张小动脉，使静脉回心血量减少，能明显减轻心脏前负荷和轻度减轻后负荷，肺毛细血管楔嵌压下降，左室射血阻抗降低，肺淤血减轻，急性左心衰缓解。
硝酸酯类药物的作用机制:是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基（SH）结合，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷鸟苷（cGMP）增加，后者通过减少钙离子进入细胞内或通过加强肌质网对钙离子摄取，使细胞内钙离子减少，从而使血管扩张;还通过影响前列腺素系统，使前列腺素释放增加，前列腺素有强烈血管扩张作用，其扩张静脉系统的作用较为明显，通过减少回心血量，降低前负荷，减轻心脏负担，使舒张期心室充盈量减低，心肌耗氧量减少，从而改善心肌缺血 ［3］ 。
硝酸甘油短期静滴不仅可改善血流动力学状态，而且可恢复缺血心肌的血供并缩小梗死灶范围。硝酸甘油有改善心室的顺应性和心肌收缩的协调性，以及促进冠状动脉侧支循环开放作用，改善心脏作功。因硝酸甘油能减轻心脏前后负荷，使左室充盈压及室壁张力下降，故可减少心肌耗氧量，因此硝酸甘油静滴较适合于高血压性心脏病、冠心病、急性心肌梗死并发左心衰竭的治疗。老年人发生心衰时因对洋地黄和利尿剂耐受减低，扩血管治疗更重要。
通过应用硝酸甘油治疗急性左心衰取得满意疗效，硝酸甘油价格低廉，普及较广，可在基层医院普遍推广应用。
参考文献
1 方圻，王士雯，宁田海，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23（2）:88.
2 陈灏珠.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1999，128.
3 陈国伟.郑索锷（美）.现代心脏内科学，长沙:湖南科学技术出版社，1994，1339.
作者单位:300481北京市监狱管理局清河分局医院
作者：
托亚 2005-8-11