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【关键词】 血管蒂 股骨颈骨折 植骨术
Treatment of femoral neek fracture with implantation of iliac bone with anastomosis of deep circumflex iliac vessels
Kuang Yahua，Li Min，Du Zhenggen，et al.
Department of Orthopaedics，Wugang People's Hospital of Hunan Provine，Wugang422400.
【Abstract】 Objective To report the clinical result of femoral neck fracture with implantation of iliac bone with anastomosis of deep circumflex iliac vessels.Methods 30cases of femoral neck fracture were treated by iliac bone graft with wascular pedic，it was not necessary to revascularize the graft by anastomosis of blood vessel during op-eration.Results 30cases subjected to systemic X-ray films and function follow-up（ranged from1to3years），the percentage of fracture healing was90.0%，it was hidden from view and there was no effect after is was taken.Conclu-sion The results indicated that the deep circumflex iliacvessels were suitable for use as a nutritive pedicle of iliac bone.The osseocutaneous flap provided blood supply to the affected femoral head and neck，promoting femoral head restoration and reconstruction.
【Key words】 vascular pedicle femoral neck fractures bone grafting
陈旧性股骨颈骨折和新鲜股骨颈头下型骨折若未及时妥善治疗，则难以愈合，且易发生股骨头缺血坏死。因此，大多学者均把注射力集中在如何增加或恢复局部血供加速骨折愈合方面，我们自1998年5月～2003年8月，应用带旋髂深血管蒂髂骨瓣转移治疗股骨颈骨折30例，经1～3年随访，疗效满意，现进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例均系住院病人，12例为3周以上陈旧性股骨颈骨折，余均为2周内新鲜损伤。男20例，女10例;年龄30～58岁，平均42岁。按Garden分类法 ［1］ :Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13，Ⅳ型4例。其中术前曾行多根针内固定者3例，单纯骨牵引者6例，未经处理者21例。
1.2 手术方法 自髂嵴中点至腹股沟韧带中点做斜行切口，显露腹股沟韧带，在股动脉或髂外动脉上，找出旋髂深动、静脉，沿旋髂深血管走向分离，结扎切断进入腹肌的分支，保护入髂骨的分支，保留沿髂嵴内唇走行的旋髂深血管主干及其上的部分软组织。显露髂骨翼外面，根据受区需要设计切取骨块大小，由外向内切除骨块，将骨块连同髂骨内面的软组织及血管蒂掀起，避开股外侧皮神经及髂腹下神经，切取的带血管髂骨块应有鲜血溢出，用盐水纱布包盖待用。患髋部取Smith-Petersen切口，纵行切开关节囊，清理股骨颈骨折断端间的软组织或骨样组织，牵引复位。直视下多针由股骨大粗隆外侧切口进行插针固定，3枚针的位置是后面，上下各1根，在股骨颈的前侧，沿其长轴凿-骨槽，宽深各约1.5cm，长6cm，并在骨槽上端向股骨头挖-骨穴，约深1cm，将带蒂髂骨瓣移植股骨颈骨槽内，注意血管蒂不能扭曲，将骨块一端插入股骨头的骨穴内，再将其余部分嵌插在骨槽内，轻轻锤击使骨块固定牢固，创腔内置橡皮引流管，逐层封闭切口。术后患肢行持续骨牵引或穿横板鞋，防止患肢外旋，拆线后患髋人字石膏外固定3个月，而后逐渐扶双拐患肢承重，骨折牢固愈合，股骨头无缺血坏死者可弃拐行走。术后1.5～2年取除内固定材料。
2 结果
术后经1～3年随访，未见切口感染，与对侧肢体相比，4例发生肢体短缩，均小于2cm，对行走无影响。根据系统X线片检查，7个月内骨性愈合者27例，占90.0%，余3例在1年内愈合，无1例发生股骨头缺血坏死。应用Garden对线指数判断复位，Ⅰ级复位2例，Ⅱ级复位24例，Ⅲ级复位4例，Ⅳ级复位0，按上述标准评定，Ⅱ级内复位率达86.7%。
3 讨论
3.1 手术适应证的选择 60岁以下股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不易愈合或有可能发生股骨头缺血坏死者，即GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型;陈旧性股骨颈骨折不愈合者。
3.2 股骨颈骨折后股骨头血供变化 股骨头的血液供应来自4个方面，即旋股内动脉、旋股外动脉、股骨头圆韧带内的血管和股骨滋养动脉。股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可严重受损，据动物实验，头下骨折后股骨头血流可减少83%，颈中骨折则减少52%，骨折后股骨头坏死与否主要取决于残存血供和代偿能力 ［2］ ，因此股骨颈骨折应早期复位及内固定术，以利于使扭曲的或受压血管尽早恢复血供，若单纯复位内固定仍有可能发生股骨头缺血坏死，则需要采用一种简捷有效的方法来解决股骨头的供血问题。
3.3 带旋髂深血管蒂髂骨瓣的解剖特点和供血机制 旋髂深血管起于股动脉或髂外动脉 ［3］ ，起始部分外径平均2.8mm，伴行静脉多数为1支，位于动脉的前上方，外径平均3.6mm，旋髂深动脉由起始部发出后，沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘内侧，在此分出深浅两支，浅支出筋膜后穿行于腹横肌和腹内斜肌之间，其主干分布于皮肤。深支经髂前上棘内侧，在髂筋膜和髂肌之间，紧贴骨盆内壁筋膜面，沿髂嵴内侧弧形向后，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支，并与髂腰动脉、臀上动脉及旋股外侧动脉之间有吻合。Taylor等 ［4］ ，认为旋髂深动脉是游离髂骨移植的主要血供来源，并总结了吻合血管游离移植髂骨瓣的临床经验，而黄恭康等 ［5］ 在研究旋髂深动脉为蒂髂骨瓣的基础上，成功的应于临床，赵德伟 ［6］ 等通过动物实验亦对带血管蒂骨膜骨瓣移植的治疗予以了肯定。因而易知，带旋髂深血管蒂髂骨瓣具有血运丰富，血管蒂长，供应范围广等特点，且供骨量大，血供来源多，愈合能力强，是骨瓣移植的理想供区，是旋髂深血管为蒂形成髂骨瓣治疗股骨颈骨折，防止股骨头缺血坏死的解剖学基础。应用于临床，为患者早期离床活动和骨折顺利愈合提供了保障，最终实现降低病残率，提高治愈率的目的。
3.4 手术成功的要点 术中应注意准确的骨折复位，复位的质量直接影响骨折愈合，复位时不宜过度牵引，以防进一步损伤股骨头血供，因而导致骨折不愈合;术中在形成髂骨瓣时，需注意保护供应髂骨瓣的旋髂深血管，且骨瓣要有一定长度和厚度，嵌入骨槽时应对合满意;术中应严格遵循无菌原则，防止术后切口感染;术后患肢在床上可行骨牵引或穿横板鞋，3个月后由轻到重、循序渐进进行功能锻炼，一般能达到满意的功能效果。本组资料显示，对于陈旧性股骨颈骨折及新鲜股骨颈头下型骨折，通过带旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植，可以达到在合理复位基础上，改善血供，促进骨折愈合，防治股骨头缺血坏死的目的，具有重要的临床应用价值。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学，第5版.北京:人民军医出版社，1991，638.
2 李万卿.陈旧性股骨颈骨折的治疗-实验研究和临床疗效观察.中华骨科杂志，1987，3:176.
3 王启华，孙博.临床解剖学丛书（四肢分册），北京:人民卫生出版社，1994，371.
4 Taylor GH，Townsend P，Corlett R，et al.Superiority of the deep circum-flex iliac vessels as the supply for free groin flaps exeperimental work，Plast Reconstr Surg，1979，64（5）:595.
5 黄恭康，刘宗昭，沈耀良，等.吻合旋髂深血管的游离髂骨移植.中华外科杂志，1982，20（1）:23.
6 赵德伟，崔旭，孙强.带血管蒂骨膜、骨瓣移植和血管束植入修复骨缺损人的实验研究.中华骨科杂志，1999，19（5）:299.
作者单位:422400湖南省武冈市人民医院