点击显示 收起
1 胰腺损伤的判定
胰腺为腹膜后位器官，位置深在隐蔽，受伤时其临床症状出现迟缓模糊，若合并其它脏器损伤时，症状、体征常受掩盖，B超、CT及血管造影等影像学诊断，其确诊率均不满意，术前诊断仍缺乏良策，因而至今多数病例靠手术探查确诊，术中判定胰腺损伤的程度和范围，以及是否有合并伤，是决定手术方式和判断疗效的关键。剖腹探查术的要点为，多取上腹正中或左右腹直肌切口，必要时再酌情向右或左做附加横切口或向下延处理下腹部脏器损伤，开腹后应全面系统探查腹内脏器，应首先确定并控制肝、脾及肠系膜血管破裂出血，再确定有无胃肠、胆道的破裂穿孔等，均需妥善处理，尔后再探查胰腺有无损伤，其探查的目标是:小网膜囊内血肿;胃体、幽门窦部穿透伤;十二指肠肠壁血肿、十二指肠外侧腹膜后血肿，捻发音，胆汁染色;横结肠系膜根部水肿、血肿;腹膜后血肿、积气;肠系膜及网膜上皂化斑;腹腔内有无血性或棕色液体;腹腔内积血未见出血来源者。如发现上述情况，则切开胃结肠韧带进入小网膜囊，充分显露胰腺，观察胰腺的前面、上和下缘，在十二指肠外侧缘切开后腹膜（Kocher切口）探查胰头后面。若有脾脏损伤，即切断脾胃韧带检查胰体尾后面，脾未损伤者应沿胰腺上缘切开后腹膜，在观察胰体尾部的同时，进行认真扪摸，以便进一步了解胰腺损伤的程度及范围，术中见下述情况之一者，可认为有主胰管损伤;（1）胰腺完全断裂;（2）在胰腺断裂面可清楚地见到主胰管裂伤或断裂者;（3）胰腺断裂、撕裂>1/2;特别是胰颈近端断裂;（4）胰腺中心较大穿透伤;（5）胰腺组织严重挫伤已接近碎裂。探查完毕，对胰腺损伤的程度及范围有了进一步的了解，然后依据1990年美国创伤外科协会提出的胰腺损伤的分级方法 ［2］ 作相应的分级处理，选择合适的手术治疗。
2 胰腺损伤的手术
2.1 胰腺裂伤缝合术 依据美国创伤协会提出的胰腺外伤的分级，Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤:（1）轻度上腹部挫伤，探查时仅发现胰腺浅表性挫裂伤;（2）有胰腺包膜破裂，胰体裂伤但无主胰管断裂;（3）胰包膜、胰组织无明显缺损者。通常采取清创止血，裂伤缝合后置引流管即可。具体作法是探查胰腺裂伤处，并无主胰管伤后，在距伤缘两侧约1.0cm，各以细丝线做平行腺体创缘的一排间断褥式缝合，轻柔收紧后逐一结扎，且勿用力过大而切割胰腺，以控制阻断出血和胰液外漏，尔后予褥式缝合外缘，再以1-0丝线加做间断“8”字缝合对拢创缘。如胰腺裂伤较深，应先清除血肿和失活的胰组织，以细丝线缝合止血，然后再对拢缝合胰腺裂伤创面，裂伤处置软质双腔引流管，引流管应从距离最近的腹壁另戳口引出，不要以原切口引出，防止发生伤口裂开，术后虽可发生胰漏，但仍可以自愈。此方法既简单又安全，并发症发生率低，愈合好。
2.2 胰腺完全断裂手术
2.2.1 胰腺左侧断裂手术（左侧胰腺切除术） 据Stone报道胰腺体尾部损伤约占胰腺损伤的11%，其最佳手术方案为远侧胰体尾部切除术。手术操作简单，并发症发生率远少于单纯外引流，术后很少会引起内分泌不足或消化不良。其适应证:（1）胰腺尾部断裂或严重挫伤;（2）胰腺左侧断裂，离断伤合并有脾损伤;（3）胰腺体部毁灭性损伤，无法修复者。若胰腺损伤不涉及脾脏及血管，可保留脾脏，胰腺残端作间断缝合，缝线区可涂以纤维蛋白胶或用大网膜仔细覆盖，附近置大口径引流管作闭式引流。
2.2.2 胰头部断裂伤手术（胰液内引流术） 胰头部断裂手术有两种术式，其一是胰腺断裂近（头）侧断端缝合，主胰管结扎，胰腺断裂远（尾）侧断端空肠对端Roux-en-y吻合，其二是胰腺断裂近侧端和远侧端分别与同一Roux-en-y空肠袢侧壁吻合，其适应证:（1）胰头、颈部断裂，其近远端的胰腺和主胰管均完整，血运好;（2）无合并十二指肠损伤;（3）伤员伤情允许，非重危伤员，可耐受此手术，胰肠吻合采取创缘清创止血后荷包埋入空肠法，同时远端胰管内置入细导管，由空肠穿出经腹壁戳口引出体外，以减少胰漏的发生。此外，胰腺空肠Roux-en-y吻合术的空肠不应少于20cm，以免肠液返流进入胰管，术后并发胰腺炎。近年来，腹部钝挫伤所致胰腺和胰管断裂无十二指肠损伤的病人行一期修复是一种能保存胰腺功能的最理想术式。但因其胰管吻合口裂开、胰漏、狭窄等困扰，很少被临床应用。1998年Hashimoto报道改良的一期修复，用细导管作为主胰管修复的支撑，并取得2例胰腺断裂修复，长期随访成功的经验。该术式的要点是胰腺断裂清创，游离出胰管2mm，一根5F直径聚四氯乙烯管，管端2cm内剪有多个侧孔，从乏特壶腹置入两端主胰管内，在胰管远侧端做结扎固定，然后用5个0号不吸收线做胰管对端吻合，使远侧端缘套入近侧胰管内，最后缝合断裂胰腺的前、后实质和包膜，后侧面缝合可在胰管吻合前预置，待吻合完毕一起打结，支撑管的另一端经乏特壶腹及十二指肠，从胃造口引出体外，做为闭式引流。胰腺上缘置2根引流管分别由小网膜孔和左膈下引出体外，作为腹膜腔闭式负压吸引。此改良式一期修复术无需切开奥迪氏括约肌，整个操作并不困难，吻合可靠，手术时间不长，是胰腺断裂不伴十二指肠损伤的理想术式。
2.3 胰、十二指肠联合伤手术
2.3.1 十二指肠损伤修复和胰腺裂伤缝合、胰腺周围引流术 适用于十二指肠创伤合并胰腺血肿或未伤及主胰管的胰腺浅表裂伤，其十二指肠的修复方式需根据伤情而定，腺体的裂伤行止血清创缝合，胰腺的血肿一般不予处理。
2.3.2 十二指肠憩室化手术 适用于较严重的胰、十二指肠联合伤，无主胰管损伤者，1968年Berne首先提倡使用这一术式治疗十二指肠创伤，胰头部较严重断裂伤伴十二指肠损伤的病人，病情不允许作Whipple手术，为保证十二指肠损伤的愈合，不致肠液外漏，激活外溢胰液中的蛋白酶原，采取了食糜改道和十二指肠引流的十二指肠憩室化手术，该术式的原形包括十二指肠损伤修复，十二指肠造口近侧置管，幽门窦切除、胃空肠吻合及迷走神经干切断，腹膜后广泛引流，其操作步骤多。幽门排外术是近年来对十二指肠憩室化的改良，即用可吸收线缝或TA缝合器缝合幽门腔，予胃、空肠吻合，以代替十二指肠憩室化的幽门窦切除和迷走神经干切断，至于吻合口边缘性溃疡，可采取H 2 受体拮抗药作预防，幽门排外术既可节省时间，又减少并发症，已为多数外科医生认可。若病情不允许做幽门排外术，可选用胃、十二指肠及空肠“三造口”，以及腹膜后广泛引流，空肠造口不仅逆行插管至十二指肠作减压，并可另置管顺行插入空肠术后饲营养。
2.3.3 胰、十二指肠切除术（Whipple手术） 其适应证:（1）更为严重的胰、十二指肠创伤，广泛的胰头部撕裂伤或断裂伤，伴有十二指肠壁坏死，供血不良者;（2）胰头部出血通过缝合止血无效者，或胰后门静脉破裂，无法直接止血，只有行本术式才能控制出血者;（3）胰腺、胆总管、十二指肠完全撕脱;（4）胰头部主胰管严重损坏;（5）胰、十二指肠联合伤，其中之一不能保留者。遇有上述情况可考虑行胰、十二指肠切除术（Whipple术式）。由于该术式范围较大，需要做三个吻合，手术时间长，而且正常主胰管细小与空肠做吻合的技术要求高，不言而喻对一个严重腹部钝性伤的病人来讲，Whipple术并不十分合适，据Oreskovich报道病死率超过29%，甚至达100%，故需严格掌握控制适应证。此外，对于胰腺横断而行Whipple手术者，可保留胃、幽门和2cm的十二指肠，而做十二指肠空肠吻合术，不但可以缩短手术时间，而且能保持胃正常的排空和摒除胃大部切除术带来的所有功能失常。鉴于胰腺损伤的伤情复杂，病情危重，诊断及治疗易被延误，死亡率高，加之外科医师处理胰腺损伤的经验差异，许多有关胰腺损伤的手术方式，将根据实际伤情加以选择，可大致归纳如下选择程序供外科医师选择应用（见图1）。
图1 胰腺外伤的术式选择程序
参考文献
1 Fabian Tc，Kudsk KA，Croce MA，et al.Superiority of closed suction dr-nage for pancreatic trauma.Am Surg，1990，211（6）:724.
2 Moore EE.Organ injury scalingⅡ:Pancreas，duodenum，smallbowel，colon and rectun.J Traum，1990，30（11）:1427.
作者单位:064400河北省迁安市人民医院外一科