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【关键词】 鼻出血 鼻中隔
顽固性鼻出血是耳鼻咽喉科危重急症之一，尤其是老年人顽固性鼻出血处理更为棘手，此类患者常合并高血压、动脉硬化或同时伴有严重的鼻中隔偏曲，使得鼻腔填塞不能有效进行或不能耐受鼻腔填塞，给治疗带来极大的困难，且有较多的并发症，1995年12月～2000年12月，我们在综合治疗的基础上运用血管造影栓塞、鼻内窥镜检查及止血，以及对伴有严重鼻中隔偏曲者进行手术矫正，成功地治愈了72例老年人顽固性鼻出血，并且无1例出现严重并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 72例中，男58例，女14例;年龄60～78岁，平均65岁，均为反复鼻腔大出血并经2次以上前后鼻孔填塞无效者。其中并存高血压者50例，糖尿病8例，冠心病3例。入院时血压下降（收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg）者16例，棘或嵴突27例，不规则偏曲7例。左侧鼻出血32例，右侧29例，双侧11例。鼻出血部位位于鼻中隔嵴（或棘）突处及周围区域48例，下鼻道后段10例，嗅裂处8例，中鼻道4例，出血部位不明2例。所有病例均排除血液系统疾病，血常规检查72例均存在不同程度的贫血，其中轻度贫血（Hb90～110g/L）26例，中度贫血（Hb60～89g/L）40例，重度贫血（Hb<60g/L）6例。1.2 治疗方法 入院后常规给予支持治疗及对症处理，包括全身使用抗生素、控制血压、输全血或血小板，使用镇静剂等。伴有严重鼻中隔偏曲的50例患者，经综合治疗后，一般情况好转，能耐受手术时，在心电监护下进行了鼻中隔粘骨膜下矫正术。有10例无严重心血管疾病（包括2例出血部位不明者）在保留鼻腔及后鼻孔填塞的情况下进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及血管栓塞。术中采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，导入F 6 simmon导管行选择性靶动脉造影。栓塞前均行血管造影以观察供血动脉的粗细、走行和病变区异常血管的多少、范围，栓塞结束后再次造影以观察治疗效果。栓塞材料使用明胶海绵颗粒（1mm×1mm或1mm×2mm碎块）、白芨粉（直径100～200μm）和弹簧钢圈（直接3～5mm）等。对12例体质虚弱者进行了鼻内镜检查，对出血部位进行激光、微波等处理和（或）适量凡士林油纱条填塞。
2 结果
50例鼻中隔矫正术患者，48例术后未继续出血，伤口1期愈合，术后观察半年以上无再发鼻出血，另有2例因再发鼻出血复行血管栓塞，成功止血。10例血管栓塞术患者中，发现出血动脉为颌内动脉和（或）面动脉者8例，栓塞均1次成功止血;2例在术前准备过程中出血暂时停止，术中未发现责任血管，考虑可能再次出血，术中栓塞双侧颌动脉及同侧面动脉，术后止血效果满意。12例行鼻内窥检查者出血部位于嗅裂处8例，中鼻道4例，术中用1～2根短凡士林油纱条填压或同时加用激光、微波等处理，均成功止血，且反应轻，痛苦小。
3 讨论
鼻中隔矫正术为适用于中、青年人的一种选择性手术，一般老年人虽然存在严重鼻中隔偏曲，但很少采用手术治疗。我们在临床上观察到很大部分老年顽固定鼻出血患者与鼻中隔偏曲有着密切关系。老年人由于高血压、动脉硬化，血管收缩能力差，如果空气干燥，则鼻黏膜脱水，纤毛功下降，血管脆性增加;如同时存在严重鼻中隔偏曲，加之 血压波动，可发生严重鼻出血。老年人鼻出血部位多位于上段，如有鼻中隔偏曲，则通常在偏曲的突出处或凹面，对于该类患者盲目鼻腔填塞，加重鼻黏膜损伤是反复鼻出血的主要原因。我们认为，作为首诊医生一定要仔细检查，寻找出血部位，适当使用局部血管收缩剂和黏膜表面麻醉剂，在吸收器的帮助下，争取1次止血成功;如不能确定出血部位，应行纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜检查。由于存在严重的中隔偏曲，使得常规鼻腔填塞不能达到出血部位，亦是顽固性鼻出血的常见原因之一，故在综合治疗的基础上，待患者一般情况好转后，试行鼻中隔矫正术;术后不仅可使鼻中隔粘骨膜张力下降，而且可充分暴露出血部位，使鼻腔填塞能有效进行，止血容易成功。老年人行急诊鼻中隔矫正术应注意:因患者多伴有心血管疾病，手术应在心电监护下进行;建立好静脉通道，以便输液、输血和进行抢救;如果一侧鼻腔黏膜损伤较大或仍有活动出血，手术应采用健侧或损伤较轻侧径路进行;尽量缩短手术时间;如患者过于紧张或出血不能控制，可采用全身麻醉手术或术中采用控制性低血压。对于老年人顽固性鼻出血，只要掌握好适应证，鼻中隔矫正术可取得良好的止血效果，值得临床医生试用。部分顽固性鼻出血为颈外动脉的分支颌内动脉或面动脉破裂所致。通过DSA栓塞颌内动脉或面动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%;如果栓塞颌内动脉止血失败，再栓塞同侧面动脉成功率达97% ［1，2］ 。DSA影像清晰，分辨率高，能显示直径1mm甚至1mm以下的血管 ［3］ ，确定出血部位迅速、明确，在影像系统下将栓塞物直接注入出血部位的血管内行超选择性栓塞（super-selective embolization），使顽固性鼻出血患者病情迅速得到控制，且痛苦较小。但本术式不能用来控制由筛前或筛后动脉引起的出血，由于栓塞物易引起颅内栓塞等严重并发症，对于此类患者应选择血管结扎。DSA及栓塞术常见并发症有发热、栓塞部位疼痛、组织肿胀和穿刺部位血肿，一般1周内消退;严重的并发症有动脉痉挛、失明、面瘫、及梗死及神经系统损害等，其发生率为0.90%～1.96%，死亡率为0.15%～0.16% ［4，5］ 。我们进行的10例手术中，有3例出现术后低热和头痛，但均于3天后缓解，无1例出现严重的并发症。尽管如此，我们仍认为，随着DSA技术的发展及选择性血管栓塞技术的日趋完善，栓塞治疗已广泛应用，但考虑到可能引起严重并发症，用于老年顽固性鼻出血时，应谨慎为宜。应在有条件的大医院中施行，严格选择适应证。国内外选有鼻窦内窥镜下止血的报道 ［6］ 。此技术对年老体弱尤其适用，对出血较隐蔽的部位如下鼻道后段、中鼻道以及嗅裂，采用鼻内窥镜检查及止血更有价值，并且操作简单、迅速、效果好、痛苦小，患者乐于接受，可避免鼻腔过度填塞及其他复杂治疗所造成的痛苦和并发症，尤其适用于伴血液系统疾病等不能耐受填塞或手术者。
参考文献
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3 刘振华，汪吉宝，毕胜斌，等.DSA在耳鼻咽喉科应用的初步报告，中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29:159-160.
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6 杨大章，史冬雷，王忠植.内窥镜在治疗顽固性鼻衄中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31:54.
作者单位:130012吉林省人民医院（南区）耳鼻咽喉科