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1 临床资料
2002年1月～2004年12月，我院共收治应激性溃疡患者239例，其中脑血管病变合并应激性溃疡75例，COPD急性加重期患者38例，重症心功能不全患者21例，烧伤患者11例，外伤患者32例，饮酒及药物性服用阿司匹林、消炎痛等非甾体抗炎药及肾上腺糖皮质激素药物53例，重度感染及心肺复苏后患者7例，其他2例。其中男154例，女84例，平均年龄52.7岁。
2 临床观察要点
应激性溃疡是继发于各种严重疾病或药物等因素引起的胃黏膜的应激性反应。其临床表现不仅取决于出血的部位、出血量与速度，与患者的年龄、肝肾、心功能等全身情况有关系，而且与原发病密切相关，可因原发病的加重而加剧，也因应激性溃疡出血而使原发病情加重，甚至导致死亡。
2.1 严密观察病情与生命体征的变化 本病不严重时，可无上腹痛、呕血、黑便及其他胃部症状，常易被忽视，所以如有上述病因时，应考虑到可能合并应激性溃疡存在。应详细询问患者的饮食情况，腹部症状，大便次数、量及颜色改变，注意血压、心率、心律的监测。如出现上腹饱胀、纳差、呃逆、上腹痛、恶心及心率增快、血压下降等情况时，应高度警惕，并及时向医生汇报，以及时相关检查，对症处理。明显症状是呕吐咖啡样液体和排柏油样大便。如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用而成咖啡色。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色呈鲜红色，黑便系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，出血量大时粪便颜色呈紫红色甚至暗红色。观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕吐时引起窒息。
2.2 出血量的估计 上消化道出血量约20ml时，粪便潜血试验可呈阳性。当出血量达50～70ml以上时，可表现为黑便。胃内储积血量250～300ml时，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。出血量在400～500ml时，可出现头晕、心悸、乏力等全身症状。短期内出血量超过100ml，可出现周围循环衰竭的表现。对出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血程度。
2.3 出血是否停止的判断 由于肠道内积血，需经数日（一般3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血;（1）反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，粪便变成红色，伴肠鸣音亢进;（2）周围循环衰竭的表现经补液、输血未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液、输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;（4）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
3 护理要点
3.1 基础护理 病人呕血时，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。故应加强基础护理、预防感染:（1）体位护理:昏迷病人可抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时吸出呕吐物保持呼吸道通畅，防止因呕血而引起窒息。（2）口腔护理:每次呕血后按常规做好口腔护理，防止口腔感染。（3）皮肤护理:病情严重的患者因气管插管，留置胃管、尿管导致翻身活动受限，因此，预防褥疮亦很重要，及时清洁更换床单，定时协助病人翻身、按摩。（4）病室环境:病室每周紫外线消毒1～2次，保持室内空气新鲜，严格执行探视制度，防止交叉感染。
3.2 用药护理 按医嘱给予保护胃黏膜的药物，如雷尼替丁、法莫替丁、氢氧化铝凝胶等，并观察用药后的反应。大量出血病情严重的可考虑质子泵抑制剂奥美拉唑应用。置入胃管者可通过胃管以10℃～14℃冰盐水反复灌注胃腔使胃降温。从而可使血管收缩，血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱达到止血目的。也可采用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水150ml分次口服或胃管注入，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。（此法不主张老年人使用）。其他止血剂如凝血酶、孟氏液、立止血等。静滴血管加压素时，应注意滴速及内脏缺血情况，推荐疗法是0.2～0.4U/min静脉持续滴注，止血后每12h减0.1U/min。应同时使用硝酸甘油，以减少其引起的腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等并发症。
3.3 饮食护理 如果病人大量呕血可暂停饮食，2天后可考虑肠外静脉营养，待出血得到控制后，即给少量高热量、易消化、产气少的温凉流质饮食。
3.4 加强病人各种导管的护理 （1）胃管的护理:昏迷病人早期置管可通过鼻饲流质供给营养，预防肠源性感染。通过胃内抽取胃液监测是否合并应激性溃疡，通过灌注药物预防、治疗消化道出血。插管动作要轻柔，以免加重病情。选择胃管型号恰当，鼻饲时避免动作牵动太大，注入药物、食物时避免过快、过猛。鼻饲前后均应冲洗胃管，避免堵塞。（2）吸痰管每次用完后均应更换，避免交叉感染。（3）做好会阴部护理，保持导尿管通畅、无菌。可疑泌尿系感染可每日用庆大霉素入液冲洗膀胱，尿培养确诊后应全身应用抗生素。
3.5 心理护理 对于神志清醒的病人要加强心理护理，保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤、惊吓等不良刺激。
4 体会
应激性溃疡起病隐匿，并与原发病及病人的基础疾病密切相关，互为因果。作为医务工作者要预见其发生及危害性，严密观察、及早发现，同时加强对其原发病的治疗和护理，努力降低患者病死率。
作者单位:277527山东滕州兖矿鲁南化肥厂职工医院内科