以上腹痛为首发症状的非腹腔疾病73例临床分析

   【摘要】 目的  增加对非腹腔疾病导致上腹痛的认识，提高其确诊率。 方法  对73例以上腹痛为首发症状的胸部及全身性疾病的住院病例进行病因、症状、体征、辅助检查的统计和分析。 结果  其最常见病因为心血管疾病（占45.2%）。 结论  以上腹痛为主要表现的疾病原因复杂，应重视其诊断。
      
　　【关键词】  上腹痛 病因 诊断
     
　　上腹痛是一种消化内科常见的临床症状，多数是由于腹腔脏器疾病所致，但临床医生，尤其是基层医院的临床医生往往忽视了病人某些胸部及全身性疾病也可以以上腹痛为首发症状。笔者总结了本人在内科及急诊科工作期间收治的上腹痛为首发症状的非腹腔疾病，共73例，现报道如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 对象 男43例，女30例，年龄10～86岁，平均57.3岁。
   
　　1.2 既往史 高血压史23例，糖尿病史5例，慢性阻塞性肺病史7例，肺结核史3例，长期吸烟史（>20年者）36例。

　　1.3 症状及体征 腹痛位置:左上腹34例，上腹19例，右上腹15例，位置不固定者5例;腹痛性质:阵发性45例，持续性28例，腹痛伴随症状，伴发热者23例，伴咳嗽者9例，伴意识障碍者1例，伴心悸胸闷者10例，伴高血压者34例，伴休克者2例，伴心律失常者4例，伴皮疹者3例，伴呕吐者21例，伴腹胀者30例，伴腹泻者1例，有2种以上伴随症状者32例，急性腹痛者28例，慢性腹痛者45例，急性腹痛是指腹痛持续时间少于24h ［1］ 。
   
　　1.4 辅助检查 所有病例均检查血尿粪常规、肝功能及血生化检查，血常规异常21例，尿常规异常7例，粪常规异常者1例，肝功能异常者11例，血生化异常者9例。血铅检查1例，异常1例;血糖检查61例，异常7例;血脂检查36例，异常11例;脑电图检查1例，异常1例;胸片检查59例，异常33例;胸部B超检查24例，异常18例;心电图检查67例，异常39例;超声心动图检查53例，异常30例;胸部CT检查13例，异常8例;胃镜检查19例，肝胆胰腺B超检查33例。均未发现与腹痛症状相符的器质性病变。
    
　　2 结果
      
　　根据患者的病史，临床表现及辅助检查，本组病例排除了腹腔疾病的可能，并已均获确诊。确诊依据见表1。
    
　　表1 本组病例的病因构成及确诊依据（略）
    
　　3 讨论
    
　　上腹痛多数是由腹腔脏器疾病所致，但不能忽视全身及胸腔疾病亦可以以上腹痛为首发症状，曾有统计，以腹痛为主要表现的腹腔外器官疾病也占有一定比例（9.6%），以心血管疾病为主（4.3%） ［2］ 。而在本组病例中，心血管疾病所占比例为45.2%。
   
　　笔者接诊过1例以剧烈上腹痛为首发表现的急性下壁心肌梗死，该患者为老年女性，既往有“胆石症”病史3年，2天前突发上腹阵发性剧痛，向背心放射，伴有大汗、恶心、呕吐，在当地农场医院以“胆石症、急性胆囊炎”收入院，给予抗感染、解痉治疗，症状反而有加重趋势，遂转入本院。入院时，该患者血压值60/40mmHg，急查心电图提示:急性下壁心肌梗死，心肌酶谱明显高于正常，遂确诊。故对于40岁以上患者，既往无慢性胃病史，突然发作上腹痛应常规做心电图，以识别有关心脏及心包病变 ［3］ 。
   
　　主动脉夹层是另一种心血管急诊，其基本病变为主动脉中层囊性坏死，病理过程为内膜撕裂，管壁剥离及血肿在壁层中蔓延，当腹主动脉撕裂时，可出现上腹痛。其发病率并不低，Anagnostoponlos等 ［4］ 报道其年发病率为5～10例/100万人口，但由于主动脉夹层临床表现复杂多变，特别是患者以非心血管系统症状，如急性上腹痛为首发表现时，易发生漏诊和误诊，甚至因此导致患者死亡。笔者在临床工作中，总结其疼痛特点如下:（1）疼痛为撕裂样剧痛，一开始即达到顶峰，止痛药物，即使是吗啡，往往效果不佳;（2）疼痛时血压往往较高，但患者可表现为休克外貌，如面色苍白，大汗淋漓等。如有类似表现的患者，则应考虑行影像学检查，如X线胸片、超声、CT和磁共振检查，其中又以磁共振诊断的准确性最高。
   
　　癫痫作为神经系统疾病之一，临床并不少见，但关于腹型癫痫的报道却不多见，其病因有认为丘脑下部的漏斗部是致痫中枢，由于丘脑下部与周围结构联系紧密，所以，当丘脑下部呈异常兴奋时，可产生植物神经紊乱的各种症状，腹型癫痫即与此密切相关 ［5］ 。笔者曾遇到过1例腹型癫痫病人，该患者为1例10岁男性，反复上腹痛半年，每次发作数分钟至数十分钟不等，发作时伴有恶心、呕吐，发作后出现腹部肌肉的跳动，而在发作间歇期该患儿无特殊不适，该患儿在当地医院行多项实验室、X线及B超检查无器质性腹部疾病发现，后转到本院急诊科，经反复询问病史，发现其母系家族有癫痫病史，考虑有腹型癫痫可能，在其发作时行脑电图检查，发现了符合癫痫的脑电图改变，遂确诊，后转入神经内科予以抗癫痫治疗，症状消失后出院，随诊2年，未再发作。
   
　　此外，一些全身性疾病亦可出现上腹痛，如铅中毒即为其中之一，但由于对病史的忽略，往往漏诊较多，笔者所接诊的1例铅中毒导致上腹剧痛的患者即因此在多家医院治疗均效果不佳。经反复询问病史，发现该患者于1年前在广东某蓄电池厂打工，发病后方返回本地治疗，考虑有铅中毒可能，建议到上级医院行血铅检查，血铅高于正常，遂确诊为铅中毒，行驱铅治疗后痊愈，其铅中毒致上腹痛的病因为Pb 2+ 模拟了Ca 2+ 对平滑肌的作用，即Pb 2+ 与钙调素结合，并激活了肌球蛋白轻链激酶，使平滑肌收缩 ［5］ 。
   
　　上腹痛是临床极常见的症状，其病因复杂，多数是由于腹腔脏器疾病所引起，但作为临床医生，千万不能忽视胸部及全身性疾病导致上腹痛的可能，以免造成漏诊和误诊，甚至延误患者的病情。
     
　　参考文献
    
　　1 Feldman M，Scharschmide BF，Sleisenuer MH.Steisengen&Fordtran's gastronintestinal and liver disease.6thed.Science Press Harcourt Asia W.B.Sannders，2001，81-86.
   
　　2 周中银，罗和生.以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析.中国实用内科杂志，2004，24（2）:84-85.
   
　　3 张文武.急诊内科学，北京:人民卫生出版社，2002，83-91.
   
　　4 Anagnostoponlos CE.Aortic dissection and dissecting anenrysms Am J cardiol，1972，78:365.
   
　　5 陈敏章，邵丙扬.中华内科学，北京:人民卫生出版社，1999，85-100;3654-3657.

　　作者单位:430040湖北省武汉市东西湖区人民医院