老年肺结核123例临床分析

    【摘要】目的  近年来老年肺结核有增多的趋势，本文主要探讨老年肺结核的临床特点。 方法  本组资料回顾分析老年肺结核123例，其中男116例、女7例。 结果与结论  临床特点表现为病情迁延，症状较特殊，合并症、并发症较多，应引起临床医师的高度重视。同时在治疗上应重视患者的个体化差异，采取综合治疗措施，对提高老年肺结核的诊治效果大有裨益。
      
　　【关键词】  老年肺结核 临床分析 治疗
      
　　老年肺结核由于其病情迁延，症状较特殊，仍是目前危害老年人身体健康的一种常见传染病。我们于1989年6月～2003年12月共收治老年肺结核患者123例，现将其临床特点探讨如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组病例均为住院病例，男116例，女7例。年龄60～76岁，平均65.7岁。Ⅲ型肺结核115例，Ⅳ型肺结核8例。Ⅲ型肺结核合并Ⅱ型肺结核5例（4.6%），合并空洞形成18例（14.6%），合并胸膜炎30例（24.4%），肺外结核10例（8.1%）。病程:2个月～18年不等，其中6个月～5年88例（占71.5%）。
   
　　1.2 合并症、并发症 合并慢支68例（55.3%），肺气肿63例（51.2%），支气管哮喘6例（4.9%），支气管扩张6例（4.9%），肺癌8例（6.5%），原发性高血压26例（21.1%），高心病15例（12.2%），肺心病29例（23.6%），脑动脉硬化21例（17.1%），消化性溃疡20例（16.3%），肝炎后肝硬化8例（6.5%），糖尿病11例（8.9%）;并发咯血55例（44.7%），肺部感染15例（12.2%）。
   
　　1.3 结核病表现 午后低热36例（29.3%），中等度发热、高热21例（17.1%），咳嗽118例（95.9%），盗汗38例（30.1%），咯血78例（63.4%），体重减轻79例（85.0%）。
   
　　1.4 实验室检查 血沉增快（>20mm/h）96例（78.1%），血象增高（白细胞>10×10 9 /L或中性细胞>0.70）24例（19.5%），红细胞比积增高（>0.49）37例（30.1%），肝功能异常18例（14.6%），血脂增高36例（29.3%），尿素氮增高26例（21.1%），血糖增高（10.6%），尿蛋白阳性（+～+++）19例（15.4%），痰涂片抗酸染色阳性49例（39.8%），43例查免疫球蛋白SIgA，降低37例，增高3例，IgM增高34例，IgG增高38例。
   
　　1.5 血液流变学检查 采用安徽电子计算机厂生产的ZXG—4C自动心血管功能诊断仪对47例患者进行血液流变学指标检测，全血粘度增高（>4厘泊）29例，微循环半更新时间（MRT）延长（>30s）29例。
   
　　1.6 X线表现 （1）结核浸润病灶:单肺野浸润9例，双肺野浸润28例，多肺野（≥3个肺野）浸润84例;（2）结核空洞:单肺野空洞6例，两肺野空洞10例，多肺野空洞8例;（3）双肺粟粒样病灶5例;（4）胸膜炎:渗出性胸膜炎18例，胸膜增厚、粘连12例;（5）肺部炎性征象15例。
   
　　1.7治疗 初治病例26例，复治病例97例，治疗方案选用全国统一的短程化疗方案。结核中毒症状严重者予异烟肼静脉给药。结核中毒症状控制时间:7天内11例，8～14天24例，15～21天47例，22～28天26例，>29天10例。5例因病情危重自动出院。
    
　　2 讨论
    
　　近年来，老年肺结核有增多的趋势，在临床特点上也具有特殊性，本组资料即显示出老年肺结核存在不可忽视的临床特点。
   
　　2.1 表现不典型 结核病的中毒症状及呼吸系统症状表现为咳嗽、盗汗、咯血、午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻，而本组资料表明，大部分老年肺结核患者无典型临床表现，多数表现为咳嗽、咯血、体重减轻，约有1/3病例有盗汗、午后发热，这一特点与青壮年结核病有明显的不同。本组病例首诊误诊为其他疾患10例，误诊率为8.1%。故在诊治老年肺结核时，既要注意区别合并症症状，又要重视老年病特点，以免造成漏诊、误诊而延误治疗。笔者认为，对咳嗽、午后发热、体重减轻、盗汗、咯血五项中有两项以上表现者，应疑诊肺结核，并进一步检查以明确诊断。
   
　　2.2 病情复杂，病灶广泛，合并症多 本组病例有如下特点:（1）病程长:病情迁延1年以上占84例（68.3%）;（2）病灶广泛:双肺野多肺野病灶浸润112例（91.1%），空洞形成24例（19.5%），且多数有两个以上空洞;（3）合并症多:无合并症者仅11例（8.9%），合并一种疾病23例（18.7%），合并两种疾病38例（30.8%），合并三种或三种以上疾病51例（41.4%）;（4）机体免疫功能减退:免疫球蛋白测定结果表明，多数患者SIgA下降，IgG、M增高;（5）血液流变学状态改变明显:高脂血症、高血糖症及慢性肺部疾患缺氧所致的红细胞增多，均可引起血液粘滞度增高而致高粘血症;（6）化疗不规则，复治病例多，耐药病例多。老年肺结核的这些特点易导致呼吸道防御机能下降，结核病灶扩散，既增加了治疗的难度，又严重影响患者的预后。

　　2.3 治疗
   
　　2.3.1 化疗 老年人由于组织功能衰退，使药代动力学发生某些变化，如老年人体内水分和肌肉成分减少，脂肪相对增多，药物在血浆中游离部分明显增加，有效血药浓度增加，药物的毒副反应也相应增多;高粘血症致血流缓慢，微循环瘀滞，致化疗药物杀菌力下降，药物的半衰期延长。因此，老年肺结核患者使用抗结核药应减少剂量:（1）利福平 每日量为0.3～0.45g;（2）异烟肼每日量为0.2～0.3g;（3）吡嗪酰胺每日量为0.75～1.0g;（4）乙胺丁醇每日量为0.5～0.75g;（5）应尽量避免使用链霉素，必须用时每日量为0.5～0.75g。此外，老年肺结核合并症多，常同时接受多种药物治疗，应注意抗结核药与其他药物的相互影响。
   
　　2.3.2 综合治疗 大量临床报道证明，应用合理的化疗即选用三种以上敏感的抗结核药，制定一个合理的化疗方案，坚持规律用药，按规定用足疗程，能使结核病的治愈率达95%以上。但在临床实践中，相当多数的老年肺结核病人存在种种人为因素，使其不能坚持规律治疗，或不能用足规定疗程，从而影响疗效，甚至导致化疗失败。因此，对老年肺结核应高度重视患者的个体化差异，采取综合治疗措施，包括合并症的治疗、降脂、降糖、改善微循环的治疗等，加强支持治疗有助于恢复患者的免疫功能，必要时输注人血白蛋白或静注丙种球蛋白。胰岛素、肾上腺皮质激素的合理应用对结核病的康复亦大有裨益。
   

　　作者单位:425500湖南省江华瑶族自治县人民医院
   
　　　　　　　　　　湖南省江华瑶族自治县林业采育场职工医院