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【关键词】 慢性结核性脓胸 外科手术
1990年3月～2002年12月，我科采用外科手术治疗慢性结核性脓胸46例，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
本组46例中男29例，女17例，年龄15～68岁。局限性脓胸38例，全脓胸8例，合并肺结核或既往有肺结核病史者14例，合并支气管胸膜瘘者7例，有结核性渗出性胸膜炎者42例。
手术采用胸膜纤维板剥脱术35例，胸廓改形术8例，胸膜全肺切除术3例，瘘修补术7例，全组术前采用胸腔闭式引流术39例。
2 结果
本组均临床治愈，术后脓腔全部消灭，支气管胸膜瘘闭合，肺结核病灶稳定，全身情况良好，无死亡病例。
3 讨论
近年来结核病发病率明显回升，慢性结核性脓胸亦逐渐增多，特别是在欠发达的农牧区。结核性脓胸多由结核性渗出性胸膜炎继发而来，也可由肺结核病灶破裂、脊柱结核脓肿破入胸腔、肋骨和胸骨结核侵及胸腔所致。临床特点有起病缓慢，伴结核中毒症状，多合并有肺结核或肺结核病史，但胸水中很难查到结核杆菌。因此，手术前强化抗结核治疗非常重要。由于结核性脓胸起病后7～10天，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化，在4～6周时已可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板 ［1］ ，内科保守治疗难以治愈，应尽早行外科手术治疗。徐先全等 ［2］ 认为结核性脓胸病程超过6周者即可行胸膜纤维板剥脱术。脓胸脓腔较大，临床症状较重，或形成支气管胸膜瘘时，应首先行胸腔闭式引流术，引流要充分、彻底，待临床症状减轻或消失、每天引流量<50ml时，才能采用开胸手术治疗。胸腔闭式引流术在慢性结核性脓胸合并支气管胸膜瘘的治疗中占有特殊重要的地位 ［3］ 。
胸膜纤维板剥脱术在脓胸手术中具有创伤小，能较好地保持胸廓的完整性，最大限度地保护和改善肺功能等优点。本组采用胸膜剥脱术35例，均临床治愈，术后无复发。
手术由于剥离面广泛，渗血较多，彻底止血非常重要，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺及胸膜的纤维粘连较轻时，手术时机恰当则容易剥离，脓胸纤维包裹较小者往往可以完整剥出。对病史较短、脓腔较大甚至全脓胸病例也可以选择性地采用胸膜剥脱术，术中剥开部分脏层纤维板，如患肺经加压充气复张良好，全部剥开后患肺可充满胸腔容积的2/3，肺内无活动性结核病灶，即可选择胸膜剥脱术。
胸廓改形术是治疗慢性结核性脓胸的又一有效术式，适用于合并有肺部病灶、空洞及支气管胸膜瘘而不宜行剥脱术者。今年来我们多采用改良的Heller胸廓改形术，术中根据脓腔范围，充分切除覆盖脓腔的肋骨。所切除肋骨的两端，一定超过脓腔两边3cm以上，以使胸壁彻底塌陷，彻底消灭残腔 ［4］ ;同时彻底清除脓腔中的脓汁、干酪物、坏死组织，保留肋间肌和壁层增厚的纤维板，充分填塞脓腔，但脏层纤维板尽量切除，不能切除的做井字切开，以解放肺功能，使肺膨胀，消灭脓腔。本组8例胸廓改形术均取得了满意的疗效，无1例复发。胸膜全肺切除术适用于合并肺部较大空洞、术前反复咳血、合并患侧支气管扩张、胸廓改形术无效者，或合并支气管胸膜瘘同侧损毁肺者，或下肺切除术后并发支气管残端瘘、余肺病变恶化的患者。可彻底切除病变，但手术创伤大、出血多、并发症多，临床治疗中已很少采用。慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，一旦时机成熟，应积极采用外科手术治疗，它是比较理想而有效的治疗方法，疗效满意。
参考文献
1 顾恺时.胸心外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1993，335.
2 徐先全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析.临床肺科杂志，2002，2（7）:10-11.
3 陈肖嘉，辛育玲，左东岭，等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1999，6（15）:347～349.
4 王化生.当代胸部外科实用手术学，济南:山东科学技术出版社，2004，178.
作者单位:162650内蒙古呼伦贝尔市结核病院胸外科