异丙酚对颅内动脉瘤夹闭术时异氟烷麻醉状态下拔管的MAC的影响

    【摘要】 目的  探讨异丙酚对颅内动脉瘤夹闭术时异氟烷麻醉状态下拔管的最低肺泡有效浓度（MAC）的影响。 方法  选择颅内动脉瘤择期动脉瘤夹闭术病人30例，随机分为A、B两组，两组术中应用异氟烷维持麻醉，术毕拔管前A组应用异丙酚1.5mg/kg。手术结束后，病人在麻醉状态下拔管，拔管时的异氟烷浓度根据Dixon序贯法确定。 结果  停药至拔管时间A组（12.4±0.5）min，B组（18.4±0.6）min，组间比较差异有显著性（P<0.05）。停药至苏醒时间A组（19.6±0.10）min，B组（31.4±0.4）min，组间比较差异有显著性（P<0.05）。A组拔管时异氟烷呼气末MAC为0.28%（95%Cl，0.25%～0.36%），95%满意浓度（ED95）为0.42%（95%Cl，0.36%～0.50%）。B组拔管时异氟烷呼气末MAC为0.55%（95%Cl，0.41%～0.62%），95%满意拔管浓度（ED95）为0.67%（95%CL0.63%～0.71%）。 结论  拔管期应用异丙酚可使获得满意拔管效果的异氟烷最低肺泡有效浓度降低，从而加快病人苏醒时间。
    
　　【关键词】  颅内动脉瘤 异丙酚 异氟烷 肺泡最低有效浓度
     
　　麻醉恢复期或拔管期后的高血压越来越受到重视，血管瘤、血管吻合等大手术后急剧的血压升高，可导致吻合口出血等意外事故的发生，这类问题的处理，一方面尽可能的清除其诱因，另一方面，应给予小剂量麻醉性镇痛药，以控制血压于安全水平 ［1］ 。本研究拟采用异氟烷用于颅内动脉瘤手术的麻醉，在拔管期给予异丙酚，观察异丙酚对异氟烷麻醉状态下拔管时肺泡最低有效浓度（MAC）的影响，旨在为临床提供参考。
  
　　1 资料与方法
      
　　选择颅内动脉瘤拟行择期动脉瘤夹闭术病人30例，其中男18例，女12例，年龄35～60岁，全部病例均经脑血管造影或3-DCTA诊断为动脉瘤。Hunt and Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者29例。Ⅲ级1例。ASAⅠ～Ⅱ级，术前无呼吸系统、内分泌系统和代谢系统疾病。术前将病人随机分为A、B两组。两组病人术前均肌注东莨菪碱0.3mg，鲁米那0.1g。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg。两组麻醉维持均采用异氟烷持续吸入，根据手术需要调节异氟烷MAC在1.0～1.5之间。两组术中控制呼吸，氧气流量为2L/min，调节呼吸参数使呼气末CO 2 分压（P  ET CO 2 ）保持在35～45mmHg，应用Datex麻醉气体监测仪持续监测异氟烷吸入、呼出浓度及MAC，术中必要时给予维库溴铵维持肌松。术中监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG及SpO 2 。手术结束后，病人在麻醉状态下拔管，拔管时的异氟烷浓度为根据Dixon序贯法确定。设定每组第一个病人的异氟烷的拔管浓度为0.4MAC。A组在缝头皮下组织时，单次给予异丙酚1.5mg/kg，并调节异氟烷浓度为根据Dixon序贯法确定的设定浓度，维持15min后停药。B组在缝头皮下组织时，调节异氟烷浓度为根据Dixon序贯法确定的设定浓度，维持15min后停药。两组病人在缝合头皮后静脉注射新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌松剂。当自主呼吸恢复良好，脱氧下SpO 2 >95%，吸痰后拔管，拔管后常规托下颌，面罩吸氧5min。如拔管时或拔管后1min内，病人出现牙齿咬紧致拔管困难，咳嗽，无目的的肢体运动，或拔管时、拔管后即可出现屏气，喉头痉挛，低氧血症（SpO 2 <90%）都认为拔管失败。如果病人在预定的异氟烷浓度能够拔管，并没有出现上述现象，认为拔管成功，则下一个病人的预定拔管浓度减少0.1MAC，否则增加0.1MAC。
   
　　统计学处理采用SPSS10.0统计软件。计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。序贯资料用Probit检验，计算95%可信区间的MAC。
    
　　2 结果
    
　　两组病人拔管后无1例需要再插管，呼吸道通畅，BP、HR变化差异无显著性（P>0.05）。停药至拔管时间A组（12.4±0.5）min，B组（18.4±0.6）min，组间比较差异有显著性（P<0.05）。停药至苏醒时间A组（19.6±0.10）min，B组（31.4±0.4）min，组间比较差异有显著性（P<0.05）。A组拔管时异氟烷呼气末MAC为0.28%（95%Cl，0.25%～0.36%），95%满意浓度（ED 95 ）为0.42%（95%Cl，0.36%～0.50%）。B组拔管时异氟烷呼气末MAC为0.55%（95%Cl，0.41%～0.62%），95%满意拔管浓度（ED95）为0.67%（95%Cl，0.63%～0.71%）。
    
　　3 讨论
    
　　颅内动脉瘤手术围手术期并发症包括动脉瘤再破裂，脑出血，脑血管痉挛和脑水肿 ［2］ 。应用异氟烷全麻控制性降压渐回升，无反跳性高血压和外周血管阻力升高，对动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛有缓解作用 ［3］ 。但由于拔管期间上呼吸道保护性反射恢复，易出现喉头痉挛、咳嗽、躁动、血压增高、心率增快、颅内压上升，甚至颅内出血，威胁病人生命。为了防止清醒时拔管出现的颅内压增高，宜采用在一定麻醉深度下非清醒状态时拔管，可有效地清除拔管期的各种不良反应 ［4］ 。但这又可引起呼吸道阻塞、乏氧等危险，并产生苏醒时间延长的缺点。本研究应用异氟烷麻醉，探讨在拔管期应用异丙酚和不应用异丙酚时病人获得满意拔管效果的异氟烷最低肺泡有效浓度。B组不应用异丙酚时获得满意拔管效果的异氟烷最低肺泡有效浓度为0.55MAC，而停药至拔管时间、停药至苏醒时间延长。组拔管前静注异丙酚1.5mg/kg，可使获得满意拔管效果的异氟烷最低肺泡有效浓度降为0.28%，降低了异氟烷的麻醉深度，加快了苏醒速度。异丙酚作为静脉麻醉药，既有镇静作用，又有苏醒快的优点，使病人在适宜麻醉状态下拔管，增强了气道内的防御性反射，减轻了动脉瘤病人的应激反应，缩短了停药至拔管时间、停药至意识恢复时间，有利于保持呼吸循环稳定。
    
　　参考文献
    
　　1 谢荣.麻醉学，北京:科学出版社，1996，614.
   
　　2 Mustaki JP，Bissonnette B，Archer D，et al.Periopertive risks in cerebral aneurysm surgry.Ann Fr Anesth Reanim，1996，15:328-337.
   
　　3 王恩真.神经外科麻醉学，北京:人民卫生出版社，2000，667.

　　4 张小兰，马静.地氟醚与异氟烷用于“深麻醉”下拔管效应的比较.临床麻醉学杂志，2003，19:182.
    

　　作者单位:121000辽宁锦州锦州医学院附属第一医院麻醉科