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1 病例资料
患者，男，71岁。因右侧胸痛3天入院。胸痛为持续性右下胸隐痛，可放射至背部，与体位相关，无咳嗽、咯痰、胸闷、气促。在外院行抗炎等治疗效果欠佳。有反复咳嗽、咯痰5年，2年前有结核病史，未经正规治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。嗜烟50余年，每天20余支。入院体查:T:36.7℃，BP160/80mmHg，桶状胸，肋间隙增宽，左下肺轻叩浊，双肺呼吸音稍粗，无干湿罗音，左下肺呼吸音稍减弱;心脏无明显异常，上腹部无压痛、反跳痛，脊柱旁5cm第11肋间处有明显压痛点。门诊检查血WBC13.38×10 9 /L，N87%，Hb128g/L。入院诊断:（1）右侧胸痛查因:结核性胸膜炎?（2）左侧胸腔积液;（3）陈旧性肺结核;（4）慢性支气管炎。入院后心电图正常。胸片示:两上肺陈旧性结核，慢支炎肺气肿，左胸少量积液，主动脉硬化、增宽，不排除动脉瘤形成。即在医生陪同下送彩超检查，结果提示:Ⅲ型夹层动脉瘤并附壁血栓形成。安返病房后即请胸外科会诊，予绝对卧床、镇静、降压，准备行胸部CT进一步确诊后择期手术治疗。但约10min后患者因打电话时情绪较激动，突然出现神智丧失，面色苍白，四肢冰冷，脉搏消失，左侧胸部叩诊实音，诊断性穿刺抽出血性液体。经气管插管等心肺复苏术抢救无效死亡。死亡诊断:胸主动脉夹层动脉瘤破裂。
2 讨论
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内的血液通过内膜破裂口进入动脉中层形成的血肿，可沿着主动脉壁延伸剥离。主动脉内膜中层变性和动脉高血压是其发生的两个基本因素，80%以上患者有高血压病史，亦见于多发性大动脉炎、马凡综合征。该病一般起病突然，急性期症状凶险，病死率高达70%～90%，是心血管系统的危重症之一，而临床表现复杂多变，取决于夹层的部位、范围、程度、动脉分支病变和有无血管破裂等;当血肿破入胸腔引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等同时可伴有出血性休克，临床上少见，迄今有相当比例的病例因漏诊误诊而死亡。
本病例之所以入院时考虑为结核性胸膜炎，而未诊断主动脉夹层，有其以下几点:（1）有右侧胸痛，左侧胸腔积液;（2）无前胸区、上腹部撕裂样、刀割样疼痛;（3）有发热，血象白细胞偏高;（4）有肺结核病史并无正规诊治;（5）既往无高血压病史。由于以上几点使早期诊断有误。通过本病例，我们可得到的经验有:（1）临床上有胸痛、血胸表现，特别是左侧血胸者，应注意有无动脉夹层瘤破裂的可能。（2）老年病人常合并多种基础疾病，加之老年人多数对疼痛不敏感，所以临床主动脉夹层发生时症状不典型，易发生漏诊和误诊，故迅速排查是抢救成功的关键。（3）对于X线胸片表现为主动脉、纵隔增宽的患者需行进一步的检查以排除主动脉夹层。（4）彩色多普勒超声对诊断主动脉夹层具有重要意义，经胸壁超声心动图对升主动脉病变的敏感性达78%～100%，且快速、无创、安全;另可选择胸部CT或胸部MRI以确诊。（5）对拟诊病例，应严密监护、教育、镇静对症处理，以免发生医疗纠纷。
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院