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【关键词】 急性结肠梗阻;诊断;治疗
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience on the diagnosis and treatment of Ogilvie's syndrome.Methods The treatment and results of two cases of Ogilvie's syndrome are reported.Results and conclusion For the high mortality and poor results，surgery should not be considered the first choice for the treatment of Ogilvie's syndrome.Neostigmine is the efficient drug for the disease.
【Key words】 acute colonic obstruction;diagnosis;treatment
急性假性结肠梗阻（Acute Colonic Pseudo-obstruction，ACPO）又称Ogilvie综合征，临床病人有急性结肠梗阻的症状、体征和放射学表现，但结肠直肠内却没有肠腔机械性梗阻。该病临床处理比较棘手，常常导致不必要的手术，而术后效果欠佳。我院于2004年5月～8月连续处理了2例病人，现将治疗情况报告如下。
1 临床资料
病例1:男，46岁。于2004年2月因腹胀、腹痛，停止排便4天，腹部立卧位片提示肠梗阻，在江苏省盐城市第一人民医院行剖腹探查术，术中发现降结肠内有粪便，盲肠、升结肠扩张，浆膜层撕裂，仅做浆膜层修补。病人手术后恢复排气排便。但于2004年5月又出现类似症状，来我院就诊，经禁食、胃肠解压、补液等治疗后好转。做纤维结肠镜示:盲肠、结肠、直肠黏膜光滑，未见明显异常。但病人在1周后又出现肠梗阻症状，同时出现发热（39.0℃～40.0℃），腹部体征主要表现为腹胀，没有明显压痛、反跳痛和肌紧张，腹部立卧位平片示升结肠和横结肠明显扩张积气，直径达9～10cm，降结肠不扩张，内可见气体和粪便影。实验室检查，白细胞31.48×10 9 /L，中性粒细胞94%，血红蛋白136g/L，血小板137×10 9 /L，血糖7.0mmol/L，肝肾功能和电解质在正常范围。入院后，立即剖腹探查，术中发现病人升结肠及横结肠右侧半明显扩张，直径达10cm，横结肠、左半结肠、降结肠、乙状结肠和直肠内少量粪便，未扪及肿块，探查腹腔内脏器，如肝、胆、胰、脾、肾脏和后腹膜未发现明显异常，遂将扩张的横结肠拖出造口，并做活检。病理为横结肠黏膜慢性炎症伴溃疡形成，黏膜下见裂隙状脓肿，倾向于溃疡性结肠炎。手术后病人结肠造口有粪便排出，但仍有发热，多于下午体温升高，最高可达40.0℃，病人仍主诉腹胀不适。曾经做血培养未发现细菌，粪便真菌涂片检查阳性，因此加用了抗真菌药物，仍未控制体温。做骨髓穿刺示:增生性骨髓象。经消化内科会诊，认为克罗恩病可能大，遂试用激素和水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）治疗，病人热退，一般情况明显好转，再作纤维结肠镜示盲肠、升结肠、横结肠增生糜烂性病变，乙状结肠和直肠大致正常。随访至今，病人未再发生肠梗阻。
病例2:女，76岁。右侧腹痛6天，停止肛门排气排便伴恶心、呕吐3天入院，发热达38.0℃左右，既往无腹部手术史。体检:神清，无黄疸，腹软，腹胀，全腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，大于10次/min。实验室检查:白细胞13.08×10 9 /L，中性粒细胞86%，血红蛋白148g/L，血小板200×10 9 /L，总蛋白44g/L，白蛋白25g/L，球蛋白19g/L，余肝肾功能在正常范围。腹部立卧位平片示右下腹肠管积气扩张达10cm，内见多个液气平面。剖腹探查发现盲肠、升结肠和横结肠扩张，但未扪及明显占位灶，腹腔内其它脏器未见明显病变，行横结肠造口术。手术后病人造瘘口有少量粪便排出，但仍有恶心、呕吐，表现为不全性肠梗阻。给予西沙比利口服，5mg tid。于术后7天突然从造瘘口排出大量粪便，有半脸盆之多，以后病人消化道梗阻症状逐渐改善。
2 讨论
1948年，Ogilvie ［1］ 报道2例结肠梗阻病人，术前钡剂灌肠未发现有机械性梗阻，剖腹探查发现腹腔内广泛肿瘤转移，侵及腹腔神经丛和半月神经节，而结肠没有发现明确的机械性梗阻部位。1958年Dudley ［2］ 将此类疾病命名为假性结肠梗阻，又称Ogilvie综合征。
有文献 ［3］ 报道，约80%的ACPO发生在有基础疾病的病人中，很少有特发性的病例。最常见的为顺产、剖宫产、盆腔手术和创伤后病人，其它疾病包括心脑血管系统疾病，如心肌梗死、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、肺梗死等。创伤后疾病包括骨盆骨折、腹腔内损伤、脊髓损伤、后腹膜血肿、烧伤等;手术后创伤包括腹部手术后、肾移植术后、心血管术后、髋关节置换术后、脊柱术后、神经外科术后;恶性肿瘤包括后腹膜肿瘤、白血病、盆腔恶性肿瘤放射治疗后、肾肿瘤石炭酸消融后;炎症性疾病包括盆腔脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、败血症、带状疱疹病毒感染;呼吸系统疾病包括肺炎、呼吸机辅助呼吸;代谢性疾病包括电解质紊乱、肾功能衰竭、肝功能衰竭、酒精成瘾、甲状腺功能低下、糖尿病、帕金森病等;药物相关疾病包括使用抗抑郁药、酚噻嗪类药、抗帕金森病药和阿片类镇痛药;神经系统疾病包括神经根受压、多发性硬化症和低位脊髓病等。
ACPO的病理生理目前尚未明了。副交感神经系统兴奋能促进肠腔运动。迷走神经发出的神经支支配上消化道到结肠脾曲，S 2 ～S 5 骶丛支配左半结肠和直肠;交感神经系统兴奋可以抑制肠腔运动和收缩，右半结肠由下6对胸神经交感支支配，左半结肠由1～3腰神经支配。Ogilvie曾认为是由于后腹膜肿瘤侵犯交感神经，使其失去了对结肠的支配，而使副交感神经系统张力增高，导致结肠肌肉局限性收缩和假性结肠梗阻。但目前一般认为是由于交感神经系统兴奋性增高和副交感神经系统受抑制，导致了结肠失去动力，两者相互作用，是产生ACPO的原因。
腹部立卧位片对ACPO有很大的诊断价值。如果在结肠梗阻病人的平片中，所有结肠包括乙状结肠都能够看到有气体存在，一般可以除外完全性的结肠梗阻，最好能做稀钡灌肠以明确诊断。
ACPO的治疗应该以保守治疗和治疗原发病为主，包括禁食、胃肠解压、补液、抗生素、留置肛管等，治疗过程中应该慎用阿片类镇痛药或抗胆碱能药。Sloyer ［4］ 报道保守治疗有效率达到了96%。死亡率在14%左右，而手术死亡率为30% ［5］ 。有多宗报道新斯的明治疗效果很好，Ponec ［6］ 的随机临床试验将ACPO病人分成2组，治疗组共11例，给予新斯的明2.0mg缓慢静脉注射，其中8例在注射后3～30min内出现肛门排气排便，腹胀改善，3例无效，其中1例在3h后再次注射后有效，2例以后做了肠镜减压;对照组10例，静脉注射生理盐水，7例无效，开放试验后注射了新斯的明，均有效，2例经保守治疗在48～72h后自行缓解，1例出现肾功能衰竭，做了2次肠镜减压无效，剖腹做了肠段切除。总的有效率为94%。其它治疗的药物包括西沙比利、红霉素等，但效果欠佳 ［7］ 。
一般保守治疗可以持续48～72h，如果病人肠管直径较前扩大，应该做肠镜减压。从理论上讲，纤维肠镜是治疗ACPO最好的措施之一，不但可以起到减压作用，还能给出明确的诊断，但是由于病人肠腔内积存较多的粪便，会影响观察和减压，因此对肠镜医师的要求很高。另外，如果病人已经发展到了结肠缺血坏死，做纤维肠镜后会出现结肠穿孔，一般并发症发生率在2%左右，肠镜减压有较高的复发率，Vanec ［8］ 报道为22%，第二次肠镜减压的复发率可达40%。
手术治疗不是ACPO首选的治疗方式，经过有效的治疗，ACPO的死亡率在15%左右。但手术后，特别是选择了错误的手术方式，比如横结肠造口或乙状结肠造口，不但效果不好，而且手术死亡率较高。因此，我们认为应该制订严格的手术指征。综合文献报道，如果病人结肠直径≥12cm或者其它治疗方法效果不佳，或者有结肠缺血穿孔的表现，比如出现严重的腹膜炎或者膈下有游离气体，方可考虑进行手术治疗。手术方式有盲肠造口、盲肠置管引流、末端回肠造口、结肠肠段切除、结肠外置、术中减压置管等。一般认为，盲肠造口比较有效。在一组400例ACPO治疗回顾性研究 ［8］ 中发现，治疗方法、病人年龄、盲肠直径、结肠减压时间和结肠是否穿孔或缺血是决定病人死亡率的主要因素，其中4个因素是可以控制的，有结肠坏死或穿孔的病人，其死亡率可达36%～44%。
综上所述，ACPO在明确诊断后，应以保守治疗为主，新斯的明是首选药物，肠镜减压有较高的复发率，应该严格掌握手术指征。
【参考文献】
1 Ogilvie H.Large-intestine colic due to sympathetic deprivation:A new clinical syndrome.Br Med J，1948，2:671-673.
2 Dudley HAF，Sinclair ISR，McLaren IF，et al.Intestinal pseudo-ob-struction.J R Coll Surg Edinb，1958，3:206-217.
3 Dorudi S，Berry AR，Kettlewell MGW.Acute colonic pseudo-ob-struction.Br J Surg，1992，79:99-101.
4 Sloyer AF，Panella BS，Deams BE，et al.Ogilvie's syndrome:success-ful management without colonoscopy.Digestive Diseases and Science，1998，33:1391-1396.
5 Giorgio RDE，Barbara G，Stanghellini B，et al.Review article:the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction.Ali-ment Pharmacol Ther，2001，15:1717-1727.
6 Ponec RJ，Saunders MD，KimmeyMB.Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction.N Engl J Med，1999，341:137-141.
7 Eaker EY.Update on acute colonic pseudo-obstruction.Curr Gas-troenterol Rep，2001，3:433-436.
8 Vanek VW，Al-salti M.Acute pseudo-obstruction of the colon（Ogilvie's syndrome）:an analysis of400cases.Dis Colon Rectum，1986，29:203-210.
作者单位:200040上海，复旦大学附属华山医院普外科、复旦大学 上海医学院外科学系