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【关键词】 急性期;颅内动脉瘤;夹闭术
颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，随着医学影像学的发展，尽管血管内介入治疗在颅内动脉瘤的治疗中取得了一定的进展，但急性期颅内动脉瘤的直接夹闭术仍是最有效、最可靠的治疗方法。笔者自1993～2004年，实施急性期手术治疗颅内动脉瘤56例，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男24例，女32例;年龄26～72岁，平均49岁。术前瘤情分级（Hunt分级），Ⅰ级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级21例，Ⅳ级15例，Ⅴ级1例。首发症状以头痛、呕吐多伴意识障碍最常见。头颅CT扫描，术前脑池内均有不同程度脑池内积血，伴有脑内血肿，脑室内血肿者9例。脑血管造影，所有病例均经脑血管造影证实有动脉瘤，后交通动脉23例，前交通动脉20例，大脑前动脉5例，大脑中动脉7例，基底动脉5例，颈内动脉瘤2例，其中3例为多发动脉瘤。
1.2 手术时机 以上病例均在24h内手术治疗，3h内7例，6～12h43例，12～24h6例。
1.3 手术方法 多数采取翼点入路切口，自侧裂入路手术。小脑后下动脉瘤及椎-基底动脉瘤则采取枕下正中或旁正中开颅。
2 结果
术后1～10天头部CT扫描见脑池内血块基本消失。脑血管造影复查46例，动脉瘤均已消失，4例未造影，术后6例因脑积水行脑室-腹腔分流术，5例死于术后并发症。出院后3个月内，病人恢复良好30例占53.6%，轻度神经功能障碍，生活能自理16例占28.6%，生活不能自理5例占9%，死亡5例占9%。死亡均因并发症死亡，其中肺内感染、心衰等较多。
3 讨论
（1）颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，大约51%的蛛网膜下腔出血是由动脉瘤破裂所引起。在脑血管意外的病人中，动脉瘤破裂的发病率仅次于高血压脑出血，而居第3位。Baile和Loeser估计每年10万人口中有16个蛛网膜下腔出血的病人，如果其中半数为动脉瘤破裂引起，则每年每10万人口中大约有8例动脉瘤破裂的病人 ［1］ 。动脉瘤破裂后约有50%的病人死亡或留有明显的后遗症，还有25%～30%的患者可因再次出血而死亡。在我院住院的病人中即有2例在术前死于二次出血。虽然动脉瘤反复出血的发生率很高，但如能得到及时而恰当的治疗，其预后良好。随着显微神经外科的发展，破裂动脉瘤早期手术的优点已被公认，术中既夹闭了动脉瘤又清除了脑池内的血块，术后系用扩容，解除血管痉挛等治疗，收到了良好的效果。动脉瘤破裂后3天内手术均称为早期急性手术。
（2）如有下列情况需立即手术:①有再次出血的征兆;②脑池内积血较多;③合并较多的大脑内血肿/急性脑积水;④病情危险度Ⅱ～Ⅳ级;⑤血管造影未见到明显血管痉挛。（3）对于Ⅴ级患者除合并较大脑内血肿外则不宜手术。对于早期手术动脉瘤要做好充分的思想准备，因动脉瘤随时可能再破裂，要准备充足的血源。在分离动脉瘤时要避免过分牵拉，分离瘤蒂时要锐性分离，避免钝性剥离。夹闭瘤蒂后可用生理盐水及罂粟碱溶液或用尼莫地平液局部冲洗以减轻局部血管痉挛。56例中术后出现血管痉挛者仅10例。经给尼莫地平液及丹参注射液治疗，1周后缓解。脑动脉瘤手术中要充分重视脑池内积血的清除和减轻局部血管痉挛，必要时可行腰部蛛网膜下腔外引流以充分减轻血管痉挛。本组56例病人中，1例术后3个月死于消化系统疾病，3例死于周围性呼吸衰竭，1例死于心衰。其余51例恢复良好。
（4）治疗动脉瘤首选手术治疗，它可以从根本上杜绝动脉瘤的再次破裂。目前手术方法很多，但较理想的方法是动脉瘤颈夹闭术或瘤颈的结扎术。但结扎法技术上要比夹闭法困难，瘤颈周围要做较多的分离，易引起动脉瘤在术中破裂出血，瘤颈较宽时，结扎后可能使载瘤动脉扭曲而发生狭窄或阻断，而夹闭法可沿着载瘤动脉的长轴夹闭瘤颈，而不影响载瘤动脉的血流 ［2］ 。本组56例动脉瘤均行夹闭术，操作相对容易，术后载瘤动脉通畅。
（5）瘤颈夹闭术优点:①动脉破裂后早期手术除可夹闭动脉瘤外，还可清除蛛网膜下腔积血和脑内血肿，有助于降低颅内压和减轻脑血管痉挛 ［3］ ;②夹闭瘤颈后血管壁中的内弹力层靠拢，而内弹力层是血管壁承受血液动力冲击的主要结构;③瘤颈夹闭术的疗效可靠，经长期随访其复发率低;④巨大动脉瘤切除后可消除压迫症状，行动脉瘤缝合术后还可重建血流;⑤医生对脑前部循环的动脉瘤夹闭术已很娴熟。
（6）瘤颈夹闭术缺点:①开颅手术的侵袭性大，病情危重、高龄病人和有全身性疾病者难以耐受;②后部循环动脉瘤的手术危险性大。
（7）动脉瘤夹闭术的适应证为:①动脉瘤破裂后的急性期，有脑内血肿或较大量蛛网膜下腔积血者;②病人年龄<75岁;③偶然性动脉瘤，瘤囊上有小泡（bleb）或宽颈的动脉瘤。
（8）手术入路也比较多，经Yasrgil翼部入路治疗颈内动脉-后交通动脉瘤和前交通动脉瘤是一种较理想的入路 ［4］ 。其优点是:（1）在脑池内手术，减少对脑组织的损伤;（2）到达颈内动脉，前交通动脉的距离最近;（3）易显露主侧A1段便于控制术中动脉瘤出血;（4）放置动脉瘤夹方便;（5）可保留双侧嗅神经。
1964年Adans和Witt首先将显微技术用于动脉瘤手术。目前显微外科技术已广泛用于动脉瘤手术，对于降低死亡率和致残率起到了重要作用［1］ 。其主要优点是:（1）开颅的范围小，只须开一个小的骨窗就可以显露动脉瘤，减少了脑组织暴露于空气中的范围;（2）对脑组织和脑血管的牵拉少，刺激和损伤小;（3）照明好，动脉瘤颈和周围和血管，特别是细小的穿动脉看得清楚，因而可以避免损伤;（4）操作细致而准确，发生动脉瘤术中破裂的机会减少;（5）夹闭不当的发生率低。
总之，急性期颅内动脉瘤夹闭术效果好，可明显降低再出血机率，减少致残、致死率，是急性期颅内动脉瘤的最有效最可靠的治疗方法。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，599-601.
2 刘承基.脑血管病的外科治疗.南京:江苏科技出版社，1998，2:101.
3 杨立庄，叶伟，王社军.破裂脑动脉瘤早期手术中破裂的探讨.中华神经外科杂志，2001，17（6）:387-388.
4 杨华，凌峰，王大明，等.多发性颅内动脉瘤的治疗.中华神经外科杂志，2001，13（9）:39-41.
作者单位:157000黑龙江牡丹江，牡丹江市第三人民医院脑外科
黑龙江牡丹江，牡丹江市脑科医院脑外科