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肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的一种急性传染病，临床上有发热、出血、低血压及肾脏损害等主要表现，按病情轻重分轻型、中型、重型和危重型，其中重型和危重型起病急，病情凶险，进展快，对生命威胁大 ［1］ 。现将我院2004年收治的重型和危重型流行性出血热报告如下。
1 病例资料
例1:男，20岁，于2004年4月10日入院，因头痛、发热2天入院。查体:T40.4℃、脉搏90次/min，血压120/80mmHg，皮肤无出血点，心肺、腹部未发现异常。血常规WBC4.5×10 9 /L、中性79%、淋巴21%，尿蛋白（+）。初诊:上呼吸道感染。经抗病毒、控制感染等治疗，高热不退，第2天胸部皮肤出现条索状出血点，球结膜水肿，血小板73×10 9 /L，考虑肾综合征出血热转传染科。查体:T39.8℃，脉搏90次/min、血压110/70mmHg，急性病容，“典型酒醉貌”，上胸及两腋下可见条索状及点状出血点，心肺无异常，腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，血小板52×10 9 /L。诊断肾综合征出血热，期间曾出现消化道出血，少尿期尿量50～100ml/24h，持续2天，尿素氮20.2mmol/L、肌酐576μmol/L，血小板1.9×10 9 /L，给予扩容，抗感染，预防性止血，免疫调节，成分输血及对症治疗，病情逐渐恢复，治愈出院。
例2:男，24岁，入院时间2004年4月21日19时，因腹痛、腹泻、发热2天，突然意识障碍5h入院，病前曾参加5km长跑训练，发病后急诊入院。查体:体温40.0℃，脉搏124次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg，神志模糊，精神差，反应迟钝。皮肤弹性可，无瘀点、瘀斑及出血点。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜轻度充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音略粗，心率124次/min，律齐。腹微膨隆，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1次/min。神经系统未引出病理反射。初步诊断:肾综合征出血热、中毒性痢疾，中暑不能除外。经病情观察及相关实验室检查，很快排除中毒性痢疾及中暑。入院后持续发热、精神恍惚，经对症治疗效果差。第2天皮肤、巩膜出现黄染，双腋下条索状、抓痕样出血点。实验室检查:血常规:WBC14.0×10 9 /L，N87.9%，PLT56×10 9 /L，尿蛋白（+++），大便常规镜检:正常。肝功:总胆红素46μmol/L，直接胆红素24μmol/L，间接胆红素22μmol/L，谷草转氨酶:40u/L，谷丙转氨酶:362u/L。肾功:肌酐241μmol/L。生化:钾3.09mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L，α-羟丁酸脱氢酶468u/L，乳酸脱氢酶1212u/L，肌酸激酶1084u/L，肌酸激酶同工酶68.0u/L。根据患者临床表现及检验等辅助检查结果，表现出多脏器损害，发热期出现消化道出血，诊断肾综合征出血热重度。经抗病毒、糖皮质激素、免疫调节、液体疗法及对症治疗，体温一度下降，但未降至正常，入院第3天昏迷，病程中出现一过性低血压，血小板无回升，肾功肌酐、尿素氮持续上升，血钾明显升高，肝功破坏进行性加重，应用大剂量利尿剂持续无尿，经保肝降酶、血液透析及对症治疗，病情进行性加重，始终呈昏迷状态，至第9天WBC21.2×10 9 /L，PLT33×10 9 /L;肾功:肌酐932μmol/L，尿素氮48.63mmol/L;生化:钾6.13mmol/L;肝功:谷草转氨酶:1147u/L，谷丙转氨酶:637u/L，总胆红素460.41μmol/L，直接胆红素242.72μmol/L，间接胆红素217.69μmol/L，ALP148u/L，谷氨酰基转移酶115u/L。心肌酶:乳酸脱氢酶2884u/L，肌酸激酶70909u/L，肌酸激酶同工酶2456u/L。凝血酶原时间:22.5s。入院第11天患者突然出现消化道出血，BP0/0mmHg，即而呼吸、心跳停止。经抢救无效死亡。
例3:男，19岁，入院时间2004年7月10日，因发热、头痛、腰痛、眼眶痛伴肌肉酸痛4天，恶心、呕吐1天入院。既往身体健康，否认各种病史。查体:体温39.4℃，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压115/70mmHg。面色潮红，两侧腋下可见数个出血点，球结膜水肿，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率98次/min，律齐，心音 有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无异常。血常规:WBC3.6×10 9 /L，N62.9%，RBC5.23×10 12 /L，Hb170g/L，PLT66×10 9 /L。生化:葡萄糖8.9mmol/L，钾3.04mmol/L，钙2.15mmol/L、二氧化碳结合力13mmol/L。肝功:谷草转氨酶124u/L，谷丙转氨酶48u/L。尿常规:蛋白（++）、红细胞（++），镜检:RBC+++/HP，WBC0～2/HP。初步诊断:肾综合征出血热。经抗病毒、控制感染、保肝降酶、预防及控制出血、免疫调节等综合疗法，入院第二天患者病情逐渐加重，体温高热不退，呈急腹症样表现，躯干部皮肤出血点增加，球结膜水肿加重，有结膜下出血，尿蛋白（++++），肉眼血尿，PLT24×10 9 /L，经对症治疗及成分输血，患者体温正常，血小板逐渐回升，但尿量减少至50～150ml/24h，持续4天，患者全身水肿明显。肾功:肌酐651μmol/L，尿素氮38.62mmol/L;生化:钾6.1mmol/L。大剂量利尿剂及对证治疗，无效，经血液透析2次，病情逐渐缓解，治愈出院。
2 讨论
重型肾综合征出血热病势凶险，一般有以下特点:（1）起病急，所有患者均有高热，体温在40℃以上，稽留热型;（2）以青壮年发病多见;（3）发热期、低血压休克期、少尿期多期重叠多见，且分期不明显;（4）血小板显著降低，伴明显皮肤瘀斑、消化道出血、血尿，白细胞总数不正常，常大于10×10 9 /L或小于3.8×10 9 /L，淋巴细胞比例增高。（5）肾功能损害严重，少尿、无尿出现早，持续时间较长，肌酐、尿素氮在短时间内达到尿毒症标准，伴明显高血钾，多数患者需要透析。（6）多脏器损害常见，表现为:肝功能异常，个别有重症肝病的临床表现。心肌酶谱增高，心电图异常。少数出现胰腺损害，使血糖明显升高。（7）原有重要脏器慢性疾病者，病情重，病死率高。（8）多数发热起病，早期如想不到本病，易误诊，皮肤出血点及血小板下降常为导诊线索，在流行地区对所有可疑患者要考虑到本病，以利早期治疗。
综上所述，重型肾综合征出血热为传染科危重症，早发现，早诊断，及早采取有效治疗措施是救治成功的关键，同时也要普及防病知识及大力宣传防鼠灭鼠工作。
【参考文献】
1 戴自英.实用内科学，第9版.北京:人民卫生出版社，1995，86-94.
作者单位:261021山东潍坊，解放军第89医院感染科
（编辑:一 坤）