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【摘要】 目的 探讨腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断和治疗，提高治愈率，减少死亡率。 方法 对1994～2004年本院收治的52例腹部闭合性损伤小肠破裂进行回顾分析。 结果 52例手术治疗，治愈50例，死亡2例。 结论 早期诊断，及时手术，术中认真探查，合理选择术式，可获得满意疗效。
【关键词】 小肠破裂;诊断;治疗
1994～2004年我院收治腹部闭合性损伤263例，其中小肠破裂52例，占19.77%，现将其诊断与治疗进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例小肠破裂，男37例，女15例。年龄4～62岁。致伤原因:交通事故22例，挤压伤11例，跌伤9例，击伤7例，马、驴踩踢伤3例。
1.2 临床表现 52例均有腹部外伤史，伤后有不同程度腹痛。入院时有腹膜炎表现36例，经观察出现腹膜炎8例;入院有休克者9例，经观察出现休克13例;伴发热5例;白细胞>10×10 9 /L33例;腹腔穿刺阳性37例，其中首次穿刺阳性25例，第2次穿刺阳性8例，第3次穿刺阳性4例，52例均行腹部X线检查，膈下游离气体31例。
1.3 损伤情况 52例经手术证实为空肠破裂20例，回肠破裂32例;单处破裂36例，多处破裂16例。腹内合并伤15例:肝外伤5例，脾外伤3例，肠系膜血管损伤3例，腹膜后血肿4例。腹部外合并伤13例:脑外伤2例，骨盆骨折3例，四肢骨折6例，肋骨骨折2例。
1.4 治疗情况 52例均行一期手术，其中肠修补术39例，肠部分切除手术13例，肝修补术5例，脾切除术2例，脾修补术1例，肠系膜修补出血点结扎3例。52例均放置腹腔引流管。死亡2例，死亡原因:1例并发重度颅脑损伤;1例并发脾破裂及失血性休克，就诊过晚。切口感染3例，肠粘连2例，肠瘘1例。
2 讨论
2.1 诊断 腹部损伤死亡者占创伤死亡的16.5% ［1］ ，早期诊断是成功救治的关键。详细询问病史，认真体格检查，以及各种辅助检查的有机结合，同时保持高度警惕性和责任感，反复检查，有助小肠破裂的确诊。（1）首先询问腹部外伤史，包括腹部受伤原因，暴力的性质，方向，强度，部位，受伤后出现的症状，若伤后有剧烈腹痛，呈进行性加重，则肠破裂的可能性大。（2）体格检查要全面细致，动态观察患者生命体征的变化及腹部体征，出现腹膜炎体征是诊断肠破裂的重要依据。（3）腹部X线检查，发现膈下游离气体对诊断腹部闭合性损伤小肠破裂有肯定诊断价值，但回肠破裂阳性率低，文献报道小肠破裂的阳性率为51.30% ［2］ ，本组阳性率59.61%。（4）腹腔穿刺术（DPT）是诊断肠破裂简便、快速、准确的首选方法，应列为常规检查，尤其在腹部损伤合并伤及休克，不能及时搬动患者去做其他辅助检查情况下进行，更安全可靠。对首次阴性者，宜反复或多点进行穿刺，则可提高阳性率。
2.2 治疗 一旦确诊，及时手术是治疗肠破裂的唯一有效方法 ［3］ ，手术越早效果越好。需观察者则应禁食补液，预防性应用抗生素及支持治疗，反复认真腹部查体，腹部X线复查及多次作DPT，防止延迟性肠破裂漏诊 ［4］ 。本组有8例经观察有下列情况之一者均及时剖腹探查:（1）腹痛加重，呈进行性持续性胀痛，有固定压痛及腹膜刺激征;（2）DPT检查结果阳性;（3）腹部X线检查发现有膈下游离气体;（4）发热，白细胞总数及中性增高，肠鸣音减弱或消失，患者烦躁或休克，并排除腹部以外损伤。
手术探查要细致，避免遗漏，尤其注意腹膜后十二指肠等。术中处理动作要轻柔，迅速准确，遵循“先止血，再修补，后清理腹腔”的原则进行，妥善处理腹内合并伤。本组中39例肠壁裂口整齐，血供好，破口不超过肠管周径3/4者，做单纯修补。本组13例因有下列情况之一，而采用肠切除一期肠吻合:（1）在一小段肠管上有多处破裂;（2）有严重肠壁挫伤或缺血肠段;（3）肠壁裂口大而无法行横形缝合;（4）肠管系膜缘或肠管壁内有大血肿;（5）肠壁系膜撕脱以致影响肠壁血供者。修补或吻合后应彻底清洗腹腔，除用大量生理盐水冲洗腹腔外，对污染严重者用0.2%甲硝唑冲洗。最后用0.2%甲硝唑250ml灌入腹腔，放置腹腔引流管。
术后常规应用抗生素，禁食，胃肠减压至肠功能恢复，维持水、电解质酸碱平衡，并予以支持治疗。病情平稳后取半卧位，并注意腹外合并伤的处理及并发症防治。
总之，对腹部闭合性损伤小肠破裂，应早期准确诊断，合理性选择手术方式，及时手术，术中认真操作，防止漏诊，术后抗炎支持治疗，是提高治愈率、减少并发症、减少死亡率的关键。
【参考文献】
1 简华刚，冯素珍.182例严重多发伤的伤情特点评估.中国危重急救学，1998，506-507.
2 陈积贤，陈永康.闭合性小肠破裂的诊断与治疗.腹部外科，1994，7:31-32.
3 李振国.闭性腹部损伤小肠破裂诊治体会.中国医刊，1995，3:14-15.
4 杨永利.延迟性腹部脏器破裂的急症诊断.中国临床医生，2003，6:33-34.
作者单位:718602陕西定边，定边县医院
（编辑:若 木）