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【摘要】 目的 探讨小腿骨外露及难愈创面的治疗方法。 方法 采用局部各种带血管蒂组织瓣进行治疗，局部旋转皮瓣9例，双蒂皮瓣5例，胫前肌肌瓣4例，腓肠肌内侧头肌皮瓣3例，比目鱼肌肌瓣4例，腓肠肌内侧头肌皮瓣+比目鱼肌肌瓣1例，筋膜瓣6例。 结果 32例中组织瓣成活良好30例。 结论 带血管蒂组织瓣是治疗小腿骨外露及难愈创面的主要方法。
【关键词】 小腿;创面;组织瓣
在小腿外伤的治疗过程中，经常会出现因局部软组织缺损、坏死而导致骨外露和（或）难愈创面，治疗比较棘手，我科自2002年以来采用局部各种带血管蒂组织瓣治疗小腿骨外露和难愈创面32例，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男29例，女3例;年龄18～50岁，平均34岁。致伤原因:砸伤11例，碾挫伤9例，挤压伤8例，高处坠落伤4例;合并骨折27例，合并血管损伤9例;就诊时间30min～16个月，伤后8h内手术18例，8～24h手术6例，24h～2周手术5例，伤后4个月手术2例，伤后16个月手术1例;创面面积在1.5cm×3cm～12cm×22cm之间;选择局部旋转皮瓣9例，双蒂皮瓣5例，胫前肌肌瓣4例，腓肠肌内侧头肌皮瓣3例，比目鱼肌肌瓣4例，腓肠肌内侧头肌皮瓣+比目鱼肌肌瓣1例，筋膜瓣6例。
1.2 组织瓣的选择 应根据患者的全身状况和局部情况，综合分析，具体选择，在保证组织瓣成活的前提下，尽量选择简单易行、血运丰富和抗感染力强的组织瓣 ［1］ 。我们的体会是:（1）对存在软组织轻度缺损无骨外露且创面相对较小的采用局部随意型皮瓣;（2）肢体软组织肿胀，清创后创面较大但未出现骨外露的采用双蒂皮瓣或筋膜瓣加游离植皮;（3）小腿上段软组织缺损，伴有骨外露可选用腓肠肌内侧头肌皮瓣;（4）小腿中段软组织缺损伴有骨外露的，可选用胫前肌肌瓣加游离植皮;（5）小腿中下段创面、骨外露以比目鱼肌肌瓣加游离植皮为主。
1.3 手术方法 对于新鲜损伤，对手术创面要彻底清创，高压冲洗、消毒液浸泡，彻底去除局部的失活组织，保证创面的清洁，骨折要有相对牢固的固定，以髓内固定和外固定支架为主，血管、神经损伤要积极修复;对于陈旧性创面，要根据局部情况合理选择组织瓣，创面的清创要彻底，对存在贴骨瘢痕和软组织相对较少的创面周边部位，应尽量切除。内固定是否去除或更换、骨折是否一期植骨，应以局部的感染及渗出情况而定。供瓣的切取范围应以实际创面的大小为依据，对带血管蒂的肌瓣或肌皮瓣，手术中仔细分析局部的解剖关系，严防所带血管损伤，组织瓣应在无张力的情况下进行转移。创面常规放置引流管，术后应用血管扩张药物，密切观察组织瓣的成活情况。
2 疗效
本组32例，组织瓣成活良好30例，创面完全消除;2例肌瓣因术后加压包扎而出现部分肌肉坏死，后经换药再次植皮后创面消除。
3 讨论
下肢损伤比较常见，特别是小腿软组织相对薄弱，在骨折的同时常伴有软组织的缺损，如果处理不当，对外伤的愈合十分不利，可形成难愈创面、骨外露、骨髓炎甚至肢体坏死等，小腿局部组织瓣转移是治疗此类情况的主要手段。通过我们的实际操作和观察，有以下体会，对于新鲜损伤笔者认为:（1）伤口应做彻底清创，将失活组织尽量去除，可用高压冲洗等方法，但有可能因清创而损伤重要组织的，如血管、神经等，应该以保留重要组织为主;（2）对骨折要有相对牢固的固定，通常选择髓内固定或外固定支架，一般不选择钢板，伤口污染严重、难以彻底清创、有伤口感染可能的不一期植骨;（3）皮瓣严格按标准术式切取，防止过度牵拉、扭曲，保证其能良好成活;（4）术后伤口不做加压包扎处理，注意引流;（5）局部术后保暖，应用血管扩张药物，密切观察局部血运情况，必要时进行进一步处理。对于陈旧性创面认为应注意以下几点:（1）寻找创面形成的主要原因，如:软组织缺损、内固定物刺激、感染等，抓住主要原因给予重点处理;（2）创面的处理应尽量把贴骨瘢痕、营养欠缺的部位切除;（3）内固定器材的去除和更换应以创面的情况而定，钢板固定尽量不用;（4）对于骨不连接是否一期植骨，也要视局部情况而论，有明显感染、渗出的应行二期植骨;（5）陈旧创面都有不同程度的感染，以抗感染能力强的肌肉瓣、肌皮瓣为首选;（6）创面引流至关重要，可明显降低组织瓣的坏死机率。
【参考文献】
1 方绍孟.膝部及其以下开放性骨折合并软组织缺损的修复.煤矿创伤，1997，2:64-70.
作者单位:054103河北邢台，邢台矿业集团显德旺医院
（编辑:若 木）