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肝胆管结石病是指原发性肝内胆管的结石病，是常见病和难治性胆道疾病。在高发地区，肝胆管结石在结石性胆道疾病中发病率可达80%以上，肝胆管结石以其病变广泛，病情复杂，并发症发生率高，复发率高为特点。因此，如何提高对肝胆管残余结石的治疗效果，掌握好手术时机，选择合理有效的手术治疗方案，有效地降低肝胆管结石造成的高病死率，已是当前肝胆管结石治疗的突出问题。我院自1993年来共收治肝胆管结石患者187例，8例死亡，82例术后复发或发生其它并发症，死亡率达4.28%，复发率达43.85%。在此，本文对治疗中存在的问题从肝胆管结石病的成因、病理特点及治疗原则等方面进行探讨，以供临床治疗借鉴。
1 病例资料
收治的187例患者中，年龄21～82岁，男112例，占59.9%，女75例，占40.1%。入院时存在急性梗阻性化脓性胆管炎的82例，有16例出现感染中毒性休克，6例手术中或术后抢救无效死亡，有9例入院时合并有肝脓肿，6例证实有败血症。187例中单纯肝外胆管结石的46例，其余均有肝内胆管结石，82例复发或术后残存结石患者均系肝内胆管结石。187例患者共185例手术治疗，177例采取经肝外胆管取石、引流术式，8例采用胆肠吻合，2例未及手术死于败血症、感染中毒性休克。
2 讨论
自20世纪90年代以来，国内肝胆管结石的相对发病率已有所下降。随着诊治水平的提高，当前患者的症状是趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化，但在我省、在广大基层，发病率及病死率仍较高，诊治水平相对低，存在盲目性、局限性。从上述资料看，在我省普遍二级医院中仍具代表性。普遍采用较简单的肝外胆管单纯切开取石引流，术后残留结石及复发率高。结石的形成主要与胆道的细菌感染、胆汁淤滞和胆道寄生虫等因素相关，简单的术式致术后胆管狭窄时，阻塞上方胆管内结石易形成。术后感染和梗阻是成石的主要因素，如未能于术后改善肝细胞功能，肝细胞分泌代谢功能受损也是导致成石的“始动因素”。当前肝胆管结石的外科治疗着眼于早期去除病灶、解除梗阻、通畅引流、恢复胆道的正常生理功能。而按结石的分布情况分类，根据结石所处的位置分为第一级、第二级、第三级肝内胆管结石和周围型肝内胆管结石，类型有局限型、区域型、弥漫型。随着影像诊断技术的进步，当前对肝胆管结石患者已能做出准确的手术诊断和结石在肝脏中的定位，对每例患者应采取个体化的治疗方案，根据每例患者病变的程度、范围、手术时机、患者全身状况并结合医院的条件、设备和技术水平选择更为恰当的治疗方法。为了达到彻底去除病灶，目前更多的是采用肝段切除，已较少采用胆肠吻合，也可选择性行肝门部胆管狭窄切开、成形。
总的来说，术前应尽可能根据医院条件做充分诊断、分类，明确手术方案和预后，如医院技术条件不够，非急诊手术患者应送上级医院治疗。对急性梗阻性化脓性胆管炎、感染中毒休克等重症患者，及时手术解除梗阻、去除病灶、充分引流是关键。同时积极抗休克、抗感染、纠正内平衡、支持治疗，挽救生命。并争取二期手术根治的机会，结合术中造影、B超胆道镜，尽可能降低结石的残存率。此外，对于肝功能损害严重者，可做简单的肝内胆管引流，避免做复杂的手术，不行术中胆管造影，以免加重肝脏负担。
作者单位:571742海南儋州，儋州市第二人民医院普外科
（编辑:日 强）