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蛛网膜下腔出血临床上常以突发剧烈的头痛，呕吐，脑膜刺激征及血性脑脊液为特征。本文介绍1例以急性肺水肿为首发症状的蛛网膜下腔出血并急性心肌梗死，该病在临床上较为少见，容易漏诊和误诊。现将笔者收治的这1病例进行报告并就本病的发病机制及诊断和治疗做一简要分析。
1 临床资料
患者，男，51岁，因活动后突发呼吸困难，咯粉红色泡沫痰1h于2004年10月24日入院。否认高血压、冠心病，糖尿病病史。查体:T36.5℃，P130次/min，R28次/min，BP135/100mmHg，急性重病容，端坐呼吸，咯大量粉红色泡沫痰，口唇发绀，双肺满布大水泡音。心界不大，心率130次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部阴性。四肢肌力、肌张力正常。急查心电图:V 2 ～V 6 及I、aVL ST段弓背上抬0.2～0.4mV，并与T波融合成单相曲线，心肌酶谱:CK130u/L，LDH587u/L，CK-MB51u/L（参考值<25u/L），肌钙蛋白cTnI为0.1μg/L（参考值0～0.1μg/L）。入院考虑为:急性前壁心肌梗死并急性肺水肿，给予吸氧、利尿、扩血管、镇静等处理，患者呼吸困难明显好转。但诉头痛，伴恶心、呕吐等不适。追问病史:患者3天前，在劳动时突感头痛，但自服散利痛后，略有减轻，未进一步诊治。补充查体颈阻及克氏征阳性，巴氏征阴性。头颅CT检查提示:蛛网膜下腔出血。入院后13h，复查心电图:V 2 ～V 6 ST段抬高 0.1～0.2mV，T波深倒置，I、aVL ST段上抬0.1～0.2mV，伴病理性Q波形成。心肌酶谱:CK442u/L，LDH1080u/L，CK-MB186u/L，肌钙蛋白cTnI为0.97μg/L。修正诊断为脑心综合征:蛛网膜下腔出血并急性前壁心肌梗死，急性肺水肿。给予脱水降颅压、解除脑血管痉挛、扩冠、保护心脑功能、维持水盐平衡及对症支持等治疗。患者住院35天，临床治愈出院。
2 讨论
2.1 病因及发病机制 急性脑血管病变常引起心功能改变及心电图异常，临床上称为脑心综合征 ［1］ ，其中，蛛网膜下腔出血较为常见，一般症状较轻，只有极少数发生心肌梗死。其机制 ［2］ 可能与以下几方面有关:（1）支配控制心脏交感与副交感神经的中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，而其神经传导途径位于大脑额叶、颞叶、岛叶、脑干副交感核、下丘脑室旁核，与含有儿茶酚胺的神经元之间存在着环行通路，这些部位的脑部病变会导致对心脏的控制与调节发生紊乱，从而继发心脏损伤;（2）急性脑部病变的应激状态，使体内儿茶酚胺及肾上腺素升高，引起冠脉的痉挛与收缩，导致心肌缺血;（3）蛛网膜下腔出血时电解质紊乱、醛固酮分泌异常及其他神经体液改变也引起心肌代谢异常及营养障碍。这些因素共同作用引起心肌梗死。一方面心肌梗死后，心脏收缩力突然减弱，心排血量急剧降低，左室舒张末压迅速升高，肺静脉压随之升高，肺毛细血管压也随之升高，使血管内液渗入到肺间质和肺泡从而导致肺水肿。另一方面蛛网膜下腔出血后引起颅内压的急剧增高，导致下丘脑功能紊乱，交感神经受到刺激，释放大量儿茶酚胺及肾上腺素等缩血管物质，使周围血管收缩，血液从高阻力的体循环转移到低阻力的肺循环，结果使肺动脉内流体静压升高，液体渗出到肺泡内，从而产生肺水肿 ［3］ 。
2.2 诊断和鉴别诊断 本例有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔出血和典型的心电图和心肌酶谱及肌钙蛋白等的动态改变，故蛛网膜下腔出血并急性心肌梗死诊断明确。但要注意与假性心肌梗死鉴别，假性心肌梗死指部分蛛网膜下腔出血的患者可出现类似心肌缺血、透壁心肌梗死或心内膜下心肌梗死的心电图改变，易误诊为真性心肌梗死。但该类患者多无真性心肌梗死的心电图和心肌酶谱的动态变化，肌钙蛋白常为阴性，故称为假性心肌梗死。
2.3 治疗 蛛网膜下腔出血合并急性心肌梗死治疗有许多矛盾，文献主要主张:（1）加强一般治疗:绝对卧床休息，吸氧，镇静，保持大便通常，维持水盐电解质平衡，控制血压等;（2）防止脑血管痉挛，保护心肌:发病机制中儿茶酚胺类对心脑的损害起着关键的作用 ［4］ ，β受体阻断剂可以降低心脑耗氧量，减少心脑血管痉挛，减低心脏负荷，保护心脑组织。常用心得安每日60～80mg或倍他乐克100～150mg分3次口服。对于钙拮抗剂如尼莫地平等可减轻脑血管痉挛，但它有降低血压，减弱心肌收缩力，反射性引起心率加快等副作用，在心肌梗死急性期不主张使用;（3）防止脑水肿，减低颅内压:有报道甘露醇有引起冠脉痉挛的作用 ［5］ ，故主张不要盲目大量输入甘露醇，降颅压，必要时可用速尿，但要注意血浆渗透压，避免过度脱水，导致血粘度增加，进而加重心脏负担;（4）抗纤溶治疗:用与不用存在争议，据报道用后不降低死亡率，可以减低再出血的危险 ［6］ 。但是伴有动脉硬化的病人有发生血栓栓塞的危险;（5）溶栓及抗凝治疗，在蛛网膜下腔出血急性期禁忌使用，因为有增加蛛网膜下腔再出血的危险;（6）其他，如控制输液总量及滴速避免加重心脏负担，静滴极化液保护心脏功能等。
总之，根据该患者的特点，提醒我们临床医生，对于急诊患者，紧急处理后不要忽略仔细的补充病史和查体，不要以点代面而忽略了原发病。同时，根据临床诊断思维的一元论原则，尽量用一种疾病来解释患者的多种临床表现，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断，这样有利于抓住主要矛盾，及时处理，避免漏诊和误诊。
【参考文献】
1 王炳理.心脑与脑心综合征.中国综合临床杂志，2002，8（7）:583.
2 林涛，吴艳梅.重型颅脑伤患者脑心综合征的发生与应对措施.中国厂矿医学杂志，2003，16（6）:460.
3 陈春萍.脑出血致急性肺水肿27例临床分析.实用心脑肺血管病杂志，2004，12（2）:95.
4 程建丽，樊泽元.脑心综合征诊治体会.中国现代临床医学杂志，2004，2（4）:450.
5 孙毓忠.脑心综合征96例临床分析.疑难病杂志，2003，2（6）:355.
6 陈立云.蛛网膜下腔出血的首诊及住院治疗.中国全科医学杂志，2004，7（2）:95.
作者单位:1621100四川三台，三台县人民医院呼吸内科
2400014重庆，重庆市急救中心急诊科
（编辑:若 木）