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血栓形成是动静脉内瘘功能丧失最常见的原因。过去，紧急处理的方法包括立即手术取栓，或先放置中央静脉导管，然后再择期重新制作内瘘，不仅创伤大、费用高，而且并发症多。而尿激酶局部溶栓是创伤小、见效快的治疗方法，尤其对于急性血栓形成。笔者于2002年10月～2004年10月对29例内瘘血栓形成的患者进行尿激酶血管内溶栓，取得较好效果。现汇报如下。
1 临床资料
维持性血液透析患者29例，其中男20例，女9例，年龄20～76岁。每周透析9～15h，血流量200～300ml/min，内瘘使用时间4个月～16年。尿激酶溶栓后仅4例需再手术，其余均应用良好;但有3例出现局部出血，1例血管痉挛。
2 护理
2.1 评估内瘘血栓形成的长度，有条件的行B超定位，确定栓塞部位，估计血栓长度。
2.2 严格无菌操作下配制尿激酶液体，尿激酶25万u+生理盐水20ml/支各1支。由高年资护士在血栓的远心、近心端用5 # 针头各穿刺1针，确定在血管内后连接尿激酶，以10～20ml/h用微泵推注。日最大用量100万u，若当天未通，次日予再次溶栓。以内瘘震颤恢复，血流量达200～250ml/min为通畅。
2.3 每15min观察内瘘通畅情况及注意局部有无出血、肿胀情况，测量血压，对患者讲解内瘘血栓形成的原因、尿激酶使用的用量、注意事项及疗效，并注意患者的主观感受。告之，在家中如有出血应及时就诊。
3 结果
29例患者通畅时间最短为2h，用量最小25万u，一般为用药4h左右，药量75万u。但是，也发现4例当天用药过程中未通畅，回家后才通畅的;有5例连续用药2天通畅。溶栓过程中有3例出现远心端穿刺针周围血肿，1例伴牙龈出血，予局部压迫后血止;1例血管痉挛疼痛;4例经尿激酶血管内溶栓后无效，择期再行内瘘术。
4 讨论
在肾脏移植尚未普及的今天，血液透析成为挽救终末期肾功能衰竭患者生命的主要方法，血液通路也就成了患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件，自体动-静脉内瘘因其简便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为最重要的血管通路 ［1］ 。在临床工作中，由于有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当导致内瘘血栓形成，使内瘘失去功能。原有的治疗方法耗费的时间及经费较多，且患者承受的痛苦较大;而用尿激酶进行血管内局部溶栓具有创伤小，操作相对简便，用于溶栓剂量为150万u ［2］ ，并发症较少，仅对穿刺要求较高的特点，在基层医院应用较广。在溶栓过程中，做好患者的心理护理，可以减少患者的紧张、焦虑情绪，在操作前尽量用B超进行定位，保证穿刺一次成功，加强巡视观察，注重患者主诉，是减少并发症的可行方法。但是，最有效的方法是预防血栓形成的发生，穿刺时遵守无菌操作原则、正确的穿刺方法，适当的压迫止血方法，正确的干体重设定;通过健康教育使患者提高自我保健和自我护理能力，控制透析间期的体重增加，合理饮食，增强体质;只有如此，才能减少血液透析并发症的发生，保证透析效果，提高患者的生活质量和长期存活率。
【参考文献】
1 Anel RL，Yevzlin AS，Ivanovich P.Vascular access and patient outcomes in
hemodialysis:questions answered in recent literature.Artif Organs，2003，27（3）:237-241.
2 郭航远，陆颖理.心血管疾病临床用药指南.上海:复旦大学出版社，2002，94.
作者单位:310007浙江杭州，杭州市中医院血透室
（编辑:齐 永）