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【摘要】 目的 股骨粗隆部骨折在临床上比较常见，尤其是老年患者近年逐年增多。探讨动力髋螺钉对股骨粗隆间及粗隆下骨折能否起到坚强的内固定，使患者早期下床活动，尽早恢复患者生活能力，避免并发症的发生，达到预期的固定效果。 方法 自1999年1月～2004年12月年应用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折104例。其中，男68例;女36例，年龄18～96岁，平均66.9岁，60岁以上老年人71例。观察骨折的复位、固定、骨折愈合时间等情况。 结果 所有病人经过4个月～2年的随访，除1例患者术后4个半月滑倒引起固定滑动钢板的3枚螺钉断裂形成髋内翻畸形而重新手术外，其余患者骨折均按期愈合，未发现骨折不愈合、延迟愈合及髋内翻情况。 结论 DHS治疗股骨粗隆部骨折，尤其对老年、高龄患者，由于它坚强的内固定，解决了老年人长期卧床所引起的褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，是一种较好的治疗方法，适合临床应用。
【关键词】 股骨粗隆骨折;动力髋螺钉;内固定
Application of dynamic hip screw to thigh bone intertrochanteric and sub-trochanteric fracture
WENGYun-min，LEI Guang-yu，HU Jing-yang，et al.
Department of Orthopedics，Weinan Central Hospital，Shanxi714000，China
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of DHS（dynamic hip screw）applying to TIF and TSF（thigh-bone intertrochanteric and subtrochanteric fracture）.Methods From1999to2004，104patients with TIF or TSF were treated with DHS，including male68and female36their ages are ranging from18～96and average age is66.9years，including71（age>60）patients.Reduction，fixation and healing time of fractures were observed.Results All patients were followed up for an average period of4months to2years.Apart from one patient reoperation for the breakage of the3screws broken because of his fall，there was no postoperative complications noted such as no healing of fracture，deferred healing，and coax deformity，looseness or breakage of the screws and plates.Conclusion DHS for the treatment of TIF and TSF，especially for the old patients can get biological fixation and symptom reduction.The clinical effect is satisfactory.
【Key words】 dynamic hip screw;intertrochanteric fracture;subtrochanteric fracture;internal fixation
股骨粗隆部骨折包括粗隆下骨折及粗隆间骨折，是老年人的一种常见骨折，由于人们健康水平的提高，寿命的延长，人口老龄化的增加，股骨粗隆部骨折的病例在逐年增加。在这些骨折住院的患者中，合并高血压、糖尿病、肺心病的患者也在逐年增加。股骨粗隆部骨折的治疗主要包括:骨牵引及手术。牵引治疗患者卧床时间长、护理不方便、并发症多，尤其是合并有糖尿病、肺心病的高龄老年患者，牵引治疗常常威胁患者的生命，患者和家属往往不能接受;手术治疗能使患者尽早离床活动，避免患者因长期卧床所引起的各种并发症。在手术治疗方法中，动力髋螺钉是治疗股骨粗隆部骨折的一种有效方法。笔者自1999年1月～2004年12月应用动力髋螺钉治疗，取得满意效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组104例，男68例;女36例，年龄18～96岁，平均66.9岁，60岁以上71例。按胥少汀 ［1］ 骨折分型，转子间骨折:Ⅰ型8例，Ⅱ型28例，Ⅲ型49例，Ⅳ型9例;转子下骨折:10例。
1.2 手术方法 早期采用持续硬膜外麻醉，后期采用腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，患侧臀部略垫高约一拳头，行股外侧纵行切口，切口上缘以大粗隆顶点为起点，依次切开，显露骨折端。患肢外展位牵引并内旋，骨折复位满意后，调整导向器，使导向器的角度同使用的DHS钢板角度相同。在大粗隆顶点下1.5cm（平小粗隆水平）处经导向器向股骨颈钻孔打入导针，在向股骨颈打入导针时应注意股骨颈的前倾角，使导针位于股骨颈的中央，避免从股骨颈的一侧穿出。导针进入深度以距股骨头软骨面1cm为宜，正侧位X线片证实导针位置良好后，测量导针深度并以所测深度调整扩髓钻头深度并进行扩髓、攻丝，放置股骨颈内动力螺纹钉，放置侧方接骨板并用螺丝钉予以加压固定。X线再次证实复位满意后手术结束。伤口放橡胶引流管1根并于术后24～72h拔除，常规抗炎治疗，患肢外展并穿“丁”字鞋防旋。术后第2天即可坐起作股四头肌功能锻炼，3～4周后可扶拐或搀扶下床活动。
1.3 结果 所有患者切口均1期愈合，骨折均复位，DHS位置良好。1例患者术后4个半月因滑倒引起固定滑动钢板的3枚螺钉断裂形成髋内翻畸形而重新手术外，其余患者骨折均按期愈合，无骨折不愈合及髋内翻畸形。患肢功能恢复良好。
2 讨论
2.1 粗隆部骨折的特点 粗隆下骨折是指发生在小粗隆水平面以远5cm区域内的骨折。由于髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群对其影响，可以导致远端外展、外旋、屈曲，骨折近端向上移位。粗隆间骨折因损伤平面较广，且伤处大部分为松质骨，骨折两端血运良好，骨折极少发生不愈合，但治疗不当易发生髋内翻畸形。粗隆间的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，粗隆下骨折合并小粗隆分离、粗隆下粉碎性骨折均属不稳定骨折。采用非手术方法治疗不仅卧床时间长、高龄患者卧床并发症多，且持续牵引难以复位。张峡 ［2］ 报道16例股骨粗隆下骨折的患者行外展位股骨髁上牵引1周拍片证实骨折断端对位对线差。所以，对于粗隆部骨折，学者多主张积极手术治疗 ［3～5］ 。
2.2 手术适应证及术前准备 所有患者常规术前肝肾功能、心电图、空腹血糖检查，只要无明显手术禁忌证，均应尽早手术治疗，以避免患者长期卧床所引起的各种并发症。对于血糖增高的患者，积极控制血糖到正常或接近正常时尽快手术;对于心脏有问题的患者，积极请心内科会诊，协助治疗，必要时手术中请心内科监护。
2.3 术中注意点 DHS颈干角有130°和135°两种，应根据患者身体差异和骨折情况，选择合适角度的DHS钢板，进针点避开骨折处;术中在确定导向器的角度时应于DHS钢板的颈干角相一致。对于Ⅲ、Ⅳ型粗隆间骨折，小粗隆多劈裂骨折;对于粗隆下骨折合并小粗隆分离/内侧有1三角形小骨折块，术中如果单纯固定骨折远、近端而未固定小粗隆或小骨折片时，由于内侧皮质骨的支撑作用消失，术后易发生髋内翻畸形。为了减少此类情况的发生，使劈裂的小粗隆达到满意复位，有些DHS钢板在上方设计有一孔，经此孔旋入1枚松质骨螺钉至小粗隆，通过拉力作用，可将小粗隆复位;对于无此孔的DHS钢板，在钢板旁的皮质骨上用骨钻钻1小孔，经此孔旋入1枚松质骨螺钉至小粗隆，使小粗隆复位，达到内侧皮质满意对位的目的。内侧骨皮质游离部复位并用螺钉固定后可紧密接触，从而起到一个支撑作用，使一部分载荷经内侧相接触的骨质传递。分散转移了通过钢板的应力，增加了钢板固定的稳定性。国内刘云鹏 ［6］ 通过实验观察不同类型的转子下骨折选用不同的内固定物时钢板的应力变化，从生物力学角度上也再一次证明内侧骨折块解剖复位对固定后维持骨折端稳定性的重要 性。在临床工作中，粉碎性的转子下骨折有时难以做到内侧皮质的对位，或者，一些高年患者全身情况较差，术中为了尽快结束手术，对于骨折、游离的小转子不做任何处理，因而内侧缺乏支持而不稳定，或者有些粉碎性的转子下骨折，尽管碎裂的小转子也得到复位并对其骨折端的稳定性具有一定作用，但人体在站立时髋部受到巨大内翻应力作用，骨折复位后的稳定仍主要依靠内固定的刚性来维持。实验表明 ［2，6，7］ ，DHS的高强度侧板，充分发挥了抗折弯、抗扭转的机械力学性能，达到维护骨折部位骨折复位后的稳定作用。
2.4 DHS钢板的特点 DHS外观类似于人类的股骨上端，其上端通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，能更有效地抓持骨折近端;而另一端通过钢板结构固定骨折远端，两者通过套筒连接，这种连接方式不但牢固，有利手术操作，而且具有持续加压作用，不受连接处骨折是否粉碎的影响。正常行走时髋关节载荷是人体体重的3～5倍，股骨粗隆间受内翻及向前成角的复合应力。力学测试结果表明，DHS为一种坚强的内固定，能有效地克服内翻及向前成角的复合应力。足以承受人体行走时髋部的轴向负荷，达到早期下床活动的目的 ［2，6，7］ 。
总之，DHS治疗股骨粗隆部骨折，尤其对于老年、高龄患者，由于它坚强的内固定，使患者术后第2天即可坐起，3～4周后即可扶拐行走，解决了老年人长期卧床所引起的褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，是一种较好的治疗方法，适合临床应用。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，677-686.
2 张峡，梅芳瑞.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆下骨折.骨与关节损伤杂志，1996，11（3）:135-137.
3 刘恭样，张亚狮，王建.股骨转子间骨折105例疗效分析.骨与关节损伤杂志，2001，16（1）:71-72.
4 林劲松，陈国能，叶欣，等.滑动加压鹅头钉治疗70岁以上转子间骨折18例.骨与关节损伤杂志，2001，16（2）:155.
5 上官峰，黄遂柱，王德志，等.130°角钢板治疗股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18（8）:550.
6 刘云鹏，刘万军，杨绍霞，等.股骨转子下复杂骨折内固定物选择的生物力学研究.骨与关节损伤杂志，2003，18（9）:610-613.7 周跃，张峡，梅芳瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的临床与实验研究.中华创伤杂志，1991，29（11）:698-699.
作者单位:714000陕西渭南，渭南市中心医院骨科
（编辑:罗 彬）