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自《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》贯彻执行以来，开展农村社区卫生服务已成为农村卫生工作的热点之一。中馆驿镇卫生院从2001年初开始这方面的探索，由2个农村社区卫生服务试点发展到6个试点，在具体工作中，确实碰到了一些难题，也在积极思考解决难题的办法。
1 问题和难点
1.1 观念难以转变
主要表现为：社区政府在形式上支持社区卫生服务，在内容上还没有保障工作质量的具体措施，认为社区卫生服务是医疗机构的工作任务；社区村级领导因受财力的限制，在行动上只能被动配合该工作；社区农民健康意识淡漠，沿袭传统“有病求治”的思维方式，对医务人员服务到村到户的目的表示怀疑，凡此等等均不利于社区卫生服务的深入开展。
1.2 补偿难以到位
在农村社区卫生服务中，除医疗服务项目有经济收入外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，而社区卫生服务站的房屋改造、设备配备、设备完善等需要投入大量的资金，体检建档耗费大量的人力、物力，无偿的服务加上财力的消耗，使社区卫生服务机构难以为继。
1.3 资金难以筹集
为了使社区卫生服务具有固定的服务人群，筹集部分有偿服务资金，须签订《家庭保健服务合同》。2002年试行收取有偿服务费每人10元，结果参与率不到30%，给社区卫生服务管理带来了新的问题。今年为了把政府为民办的十件好事之一(社区卫生服务)办好，全部实行免费体检建档，免费提供预防保健服务，免费给予健康教育，参与率虽然明显提高，但未筹集到资金，服务者的报酬无来源，严重影响社区卫生服务的可持续发展。
1.4 队伍难以适应
一是社区卫生服务任务繁重，工作量大，又要走村患户，登门入室，非常辛苦，加上待遇无资金保障，自然会出现工作不安心，工作不主动，工作无积极性等不适应社区卫生服务工作的现象，以致服务领域难以扩展，质量得不到保障。二是人员素质不适应社区卫生服务要求，基层医生大多不具备全科医学知识及技能，开展工作难以得心应手。
2 对策与思考
2.1 提高认识，转变观念，积极推进农村社区卫生服务
要认真学习《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、国家十部委联合下发的《关于开展社区卫生服务的若干意见》，以及国务院体改办等八部委联合下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，充分认识开展社区卫生服务是实现“人人享有卫生保健”目标的战略部署，是从医治疾病走向预防疾病，从救护生命走向注重生存质量的必由之路，也是进一步深化卫生体制改革，建立新型卫生服务体系的重要举措，各级政府和各有关部门都要采取积极有效的措施支持这项工作，保障补偿资金、筹集资金到位。
2.1.1 加大宣传力度，争取全社会支持
必须全方位向社会各界做好宣传发动工作，让社会各界知晓，随着我国经济发展，社会进步和人民生活水平的提高，人们对医疗保健的需求愈来愈高，不仅在出现病痛时，健康时也要为身体素质的提高寻求指导和帮助。通过宣传使社会各界了解这项工作的重要意义，认识到这是实践我党全心全意为人民服务宗旨，密切党群关系、干群关系，造福人民群众的实事工程，真正理解健康既是社会发展的目标，又是实现目标的保障，激发起他们的政治责任感和历史使命感，把社区卫生服务作为自身的工作职责，主动投入，共同配合，协力搞好这项工作。
2.1.2 引导社区农民树立新型健康观
社会卫生服务是一项群众性工作，争取群众的理解支持和参与是搞好工作的前提。应充分利用各种传播媒介大力宣传社区卫生服务知识，结合健康咨询，义务体检等活动，讲解社区卫生服务内容，让广大社区农民全面了解社区卫生服务的宗旨、目的、意义和作用，体验到这项工作带来的益处，必须通过有效的组织形式，贴近群众的健康教育和健康促进来提高人们的健康意识，树立全新的健康观念，让农民真正认识到健康是最宝贵的财富，是生存和发展最重要的基础，没有健康，人生必将一事无成，更谈不上自我目标实现。让农民真正理解关注健康，预防疾病比治疗疾病，恢复健康更重要，认识到社区卫生服务是实现21世纪人人享有卫生保健的重要举措，增强接受社区卫生服务的自觉性，提高健康服务合同的签约率。
2.2 制定配套政策，采取有效措施，促进社区卫生服务可持续发展
2.2.1 建立合理的社区卫生服务收费机制
目前，社区卫生服务基本没有进行成本核算，国家还没有这方面的收费标准，社区卫生服务价格的不规范性，价格体系的模糊性，使服务机构的经济补偿没有合理的依据，这是当前物价、卫生及医改部门亟待解决的一个课题，应努力消除长期在计划经济模式下形成的忽视医疗劳务价值的影响，通过调查、测算、制定出符合本地实际、符合成本效益原则的收费标准，建立合理的社区卫生服务价格体系，通过合理的收费机制建立社区卫生服务完善的补偿机制。
2.2.2 制定促进社区卫生服务深入开展的各类政策
社区卫生服务机构的服务宗旨体现在预防为主，防治结合，重点在防，以人的健康为中心上，属非营利性机构，因此所提供的服务应该得到政府及有关部门的资助和扶持，财政应按照《指导意见》承担公益性服务的经费，给予定额补助，使防保、健康教育等公共服务的业务费用得到来源上的保证。政府及有关部门应该通过调整、制定和提供一系列优惠政策，扶持社区卫生服务的发展，如扶贫资金投入到农村社区卫生服务，防止农民因病致贫，因病返贫；由村委会提供用房用地，水、电保障；引导农民自觉签订健康服务合同，承担部分有偿服务费用；规定社区卫生服务机构的责任和义务，不断提高服务质量，取信于民。
2.2.3 开展农村合作医疗，并与社区卫生服务有机结合
开展农村合作医疗，可以采取以个人为主，集体扶持，乡镇政府适当支持的原则筹集资金，缓解农民生大病带来的医疗费用经济负担，通过建立合作医疗的健康投入，可逐步增强社区卫生服务的筹资能力；而社区卫生服务作为一种符合成本效益的服务方式，使医疗费用更趋合理，大病进医院，小病及大病康复期进社区，实现双向转诊、合理分流，因病施治，合理检查，合理用药，遏制浪费，对合作医疗的巩固将起到积极作用。因此，农村社区卫生服务亟待与农村合作医疗制度衔接，达到在降低医疗费用的基础上提高人群的健康水平。
2.3 强化培训，提高素质，稳定社区卫生服务队伍
开展社区卫生服务最适用、最需要的是全科医生，但目前基层医务人员大部分接受都是传统医学教育，从事专科医疗业务，对全科医学缺乏认识，缺少技能，不具备社区卫生服务的管理能力，工作时还难令人满意，影响了社区卫生服务的可持续发展，为此，要制定相关政策，以稳定这支队伍：(1)是采取建立一套管理考核制度，引进市场机制，实行绩效挂钩的分配方法，调动社区卫生服务人员的积极性。(2)是建立全科医生的职称序列和评聘制度。(3)是医学院校逐步根据需要调整医学教育结构，建立全科医学的教育体系，培养全科医生。(4)是重视基层人员的继续教育，加强全科医学知识的讲座，全科医学技能的培训，不断提高社区卫生服务人员的素质。
2.4 研究和制定社区卫生服务的评价体系
社区卫生服务工作的可持续发展很大程度上取决于社区卫生服务的管理水平，取决于社区卫生服务的质量。应当对社区卫生服务的运行状况、效果等进行评估，从整体上制定出一套质量、社会效益、经济效益和评价体系。要以政策、策略和实施方案为依据，以总结经验、吸取教训和改进工作为方向，以全面提高社区居民身心健康为目的，开展经常性的考评与评价工作，来判断社区卫生服务的效果、效率和公平性，进一步推动社区卫生服务更加规范、成熟、切合实际，健康发展。
作者单位：1 438300 湖北麻城，麻城市中馆驿镇卫生院
2 438300 湖北麻城，麻城市第二人民医院
(编辑：黄 杰)