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异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，在孕妇的发病率为0.5%～1%，且近年来有明显增加趋势［1］。超声对异位妊娠的诊断具有重要意义。本文对术前超声诊断为异位妊娠的103例患者进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组103例均系2005年1月～6月在我院超声科诊断异位妊娠的住院患者，年龄19～40岁，平均27.8岁；经产妇69例，未产妇34例。临床表现腹部疼痛76例，阴道流血97例，尿妊娠试验阳性30例，弱阳性68例，阴性5例。
1.2 方法
使用仪器ALOKA SSD-1400及Siemens Adata黑白超声诊断仪及HP Image Point彩色超声诊断仪，凸型及经阴道探头，频率3.5～5.0MHz。首先观察子宫大小及宫腔内回声，辨别真假孕囊，然后仔细观察子宫与卵巢周围有无包块，其大小、内部回声以及包块与子宫卵巢的关系，同时观察双侧髂窝三角、肝肾及脾肾间隙有无液性暗区及多少。有条件者进一步做彩色多普勒血流显像（CDFI），观察包块血流情况。
2 结果
2.1 手术及病理
11例宫内似孕囊者，经清宫术，送病检均未见绒毛组织，经手术和病理证实为输卵管妊娠者96例，陈旧性2例，宫颈妊娠2例，继发腹腔妊娠1例，诊断符合率98.1%。误诊2例为黄体破裂。漏诊1例为：超声检查子宫后方较大的实质非均质性肿块，边界不规则，宫内可见节育环声像，临床无明显腹痛，无阴道流血症状，尿妊娠试验阴性，误诊为浆膜下子宫肌瘤，经手术证实为陈旧性宫外孕。输卵管妊娠中壶腹部妊娠流产76例，破裂5例，1例为持续性输卵管壶腹部妊娠破裂继发腹腔妊娠（行腹腔镜术后10天），腹腔大量出血约1500ml，经手术腹腔清除物病检证实为腹腔妊娠；峡部妊娠7例，破裂4例；间质部妊娠3例；伞端妊娠1例。
2.2 超声表现
103例超声诊断为异位妊娠患者中表现宫内膜蜕膜反应所致假孕囊11例；子宫与卵巢之间探及环形稍强回声包块10例，直径25～30mm，边界尚清，其内可见卵黄囊及原始心管搏动（图1（略）），子宫直肠窝未见或仅见少量无回声暗区，CDFI：8例周边可见环绕血流；表现为子宫与卵巢之间非均质性包块70例，直径15～30mm，边界欠清，其内可见不规则暗区，但未见卵巢及原始心管搏动，包块周围可探及不同程度的液性暗区，其中9例伴有盆腹腔大量液性暗区（图2（略））；2例陈旧性宫外孕表现为子宫后方混合性包块以实性为主，直径63～88mm，边界尚清，有包膜，壁厚，CDFI未见血彩（图3（略））；继发性腹腔妊娠1例表现为左右髂窝三角、子宫直肠窝、膀胱子宫窝、肝肾间隙及脾肾间隙均可探及液性暗区，但子宫周围及腹腔内未见明显肿块声像；宫颈妊娠2例，宫颈上段前壁可探及不均质性包块（图4（略））。
3 讨论
异位妊娠以发生在输卵管者最多，占异位妊娠总数的90%～95%［2］，亦可发生在卵巢、腹腔及宫颈或子宫角部。
3.1 异位妊娠的声像图特征
异位妊娠声像图错综复杂。(1)早期未破型的声像：子宫正常或稍大，内膜回声增强、增粗，内无孕囊或宫腔中因蜕膜反应所致假孕囊光环，最具特征性的声像图是输卵管环状包块［3］，内有完整的胚囊，有时可见胎芽及心管搏动，CDFI部分可见彩环征，呈低阻力型动脉频谱，部分彩环型未破裂的输卵管妊娠可有不同程度的腹痛，盆腔可有少量积液，彩环结构的显示对输卵管妊娠的确诊有较特异的诊断价值［4］。(2)破裂流产型：子宫周围探及回声不均质、大小不等、形态不规则的混合性包块，盆腹腔可探及中等以上的游离液体。(3)陈旧性异位妊娠：子宫后方不规则肿块，呈“盆弧形”，边界尚清，壁厚，内部回声光团、光堆及液性暗区。(4)腹腔妊娠：多为输卵管妊娠破裂后孕囊坠入阔韧带着床而后继续妊娠，症状不十分一致，易被忽视，声像图腹腔内探及胎儿各部结构，本组1例即为输卵管妊娠破裂后继发腹腔妊娠，表现为剧烈腹痛、贫血、休克状、板状腹，盆腹腔探及大量液性暗区。
3.2 超声鉴别诊断
对临床有阴道流血史，尿妊娠试验弱阳性而无明显停经史，宫内又未见明显孕囊者，应仔细观察附件区有无包块，并嘱咐随诊复查。异位妊娠大出血应与炎性包块，结核性腹膜炎的腹水鉴别。(1)炎性包块：无停经史，有发热腹痛等，尿妊娠试验阴性，包块与子宫相连，边缘模糊不清，抗炎治疗后包块缩小。(2)结核性腹膜炎的腹水多为局限性积液，黄体破裂，临床无停经史，腹痛多发生在月经之前，尿妊娠试验阴性，子宫大小正常，可有内出血，包块常不明显。(3)急性阑尾炎：为转移性右下腹痛，无停经史，麦氏点压痛明显，形成阑尾脓肿局限于右下腹。必须结合临床病史，实验室检查进行鉴别，宫内孕合并宫外孕虽罕见，切不可诊断宫内妊娠而忽视宫外孕，一定要仔细检查两侧附件有无包块，其他陈旧性宫外孕应与子宫浆膜下肌瘤、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿等鉴别。
目前，随着超声仪器的不断改进，加之临床超声经验的提高，彩色多普勒的应用，显著地提高了异位妊娠的诊断准确率，但仍有假阳性、假阴性，故不能单靠声像图做出异位妊娠的诊断，必须结合临床及实验室诊断综合分析，必要时阴道超声还要加腹部超声或进一步加彩色多普勒检查。因为异位妊娠的部位大高或太深、肿块太大，超出阴道探头所能达到的超声深度易造成漏诊，另外，小肠道气体往往会干扰病灶的显示，因此适当用左手加压腹部推开肠气便于更好地显示病灶，更进一步提高超声对异位妊娠的诊断准确率。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1999，207.
2 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003，173.
3 张慧颖.经阴道超声在异位妊娠中的价值.临床超声医学杂志，2002，4(3)：159.
4 Thoma ME. Early detection of ectopic pregnancy visualizing the presence of a tubal ring with ultrasonography formed by emergency physicians. Am J Emerg Med，2000，18(4)：444.
作者单位： 410007 湖南长沙，长沙市妇幼保健院超声科
(编辑：齐 永)