点击显示 收起
随着医学发展，微创手术逐步应用于临床，与传统开腹手术相比，它具有较小的手术创口、无碍美观的手术切口及术后痛苦小、恢复快、住院时间短等优点［１］。我院于2003年1月～2004年12月开展腹腔镜手术治疗妇科疾病，改变传统妇科疾病的治疗模式，均获得较满意的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月～２004年12月，我院妇产科施行腹腔镜手术治疗妇科疾病161例，年龄20～60岁，其中宫外孕58例、卵巢病变37例、子宫全切术22例、不孕症20例、盆腔炎19例、子宫肌瘤剥除术3例、腹腔取异物2例。
1.2 方法 均采用持续硬膜外麻醉。麻醉成功后采用膀胱截石位，经腹腔镜进行手术。
1.3 结果
本组161例均获成功，手术时间60～250min，术中无大出血，术后24～48h拔出引流管，未使用止痛药，适量抗生素，术后住院时间2～6天，平均术后住院4天，肠功能恢复时间27h。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于腹腔镜手术在我国开展较晚，患者对这种手术方法缺乏了解和比较，多数患者对手术有恐惧感。针对这种情况，首先我们做好腹腔镜的宣传工作，告诉患者及家属手术的优点、治疗目的、操作方法，增加对腹腔镜手术了解，介绍本院开展情况，并请同类手术患者现身说教，给予患者安慰和鼓励，消除其思想顾虑，积极配合手术治疗。对患者行整体护理、进行入院评估、制定护理计划，对症护理。
2.2 术前检查
术前应全面检查。三大常规、出凝血时间、B超、心电图、肝肾功及生化检查、X线检查、查血型，了解心肺肾功能。
2.3 皮肤护理
术前1天，按腹部手术范围备皮，做好脐部的清洁，用松节油或碘伏清洁脐部，去除污垢。注意动作轻柔，不要损伤皮肤。
2.4 阴道护理
子宫全切术患者，应避开月经期，术前2～3天进行阴道准备，用碘伏擦洗阴道每日2次。
2.5 胃肠道准备
术前禁食12h，禁饮4h，术前晚、术晨清洁灌肠（宫外孕禁止灌肠），排空肠道积便积气，术晨留置尿管，防止损伤且便于暴露视野，术前半小时肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g。
3 术后护理
3.1 常规护理
3.1.1 卧位
采取正确卧位，术后去枕平卧4～6h，如有恶心、呕吐，应头偏向一侧，4h无异常，可采用半卧位或侧卧位。
3.1.2 生命体征观察
心电监护4h，术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次并记录在护理记录单上，如有异常情况，应立即报告医生处理。
3.1.3 饮食指导
术后第1天，患者无腹胀，指导患者进食免糖免奶的流质饮食，如稀饭、蛋花等。无特殊不适，肛门已排气者，可进食高热量、高蛋白饮食，少量多餐，循序渐进，不过于饱胀，以免引起不适。
3.1.4 活动
鼓励患者早日下床活动，一般妇科手术患者术后第1天可离床活动，子宫全切术患者应卧床1～2天，协助床上肢体活动。个别患者体弱，怕切口疼痛，不愿意翻身及活动，应鼓励和指导，减少并发症发生。
3.2 术后并发症的观察及护理
3.2.1 恶心呕吐
腹腔镜手术发生率为50%［２］，大多与腹腔内CO2和围手术期常用的麻醉药有关。恶心可伴或不伴呕吐，常影响患者术后恢复。轻微可观察，严重的遵医嘱给予胃复安可缓解。本组有65例发生不同程度恶心呕吐，经治疗后症状消失。
3.2.2 出血
术后严密观察生命体征，尤其血压的变化，注意伤口有无渗血，观察引流管引流液的量、颜色、性质，保持引流管通畅，防止折叠、脱出。子宫全切术患者，观察阴道出血的量及颜色。术后2日，血少许，色淡红，为宫颈残端电凝后残留物排出，不需处理。如转为鲜红色且伴有凝血块，立即通知医生处理。本组无1例大出血。
3.2.3 疼痛
腹腔镜手术后72h，患者有中等程度切口痛及肩部疼痛。伤口部位局部浸润麻醉可减轻疼痛。由于手术后积存气体在直立位时可积聚在横膈下刺激膈神经，表现肩部放射性疼痛。将气体加温或手术结束后，在横膈下间隙充分冲洗可减少肩部放射性疼痛。术后患者可采用仰卧位，在下腹垫一枕头，抬高臀部，让气体积聚在盆腔野可减轻疼痛。一般2～3天可消失。本组患者能忍受，无1例用止痛药。
3.2.4 感染
观察伤口敷料有无渗液，每日更换创口贴，保证伤口清洁干燥。留置尿管及引流管期间，按无菌操作技术做好管道护理，每日更换尿袋、引流袋。会阴冲洗每日2次，防止逆行感染。常规用抗生素3天。本组有1例切口脂肪液化，愈合不良。
3.2.5 皮下气肿的观察
腹腔镜手术需要CO2建立人工气腹，如术中气压过高。CO2气体循筋膜间隙上行弥漫，引起皮下气肿。观察有无咳嗽、胸痛、呼吸频率变化。本组无1例发生。
3.2.6 高碳酸血症的观察
CO2气腹后，对循环、呼吸系统有一定影响，可出现一过CO2血症，严重引起肺栓塞。术后观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸缓慢等症状，给予低流量供氧，提高氧分压，促进CO2排出。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。本组无1例发生。
3.3 远期并发症的预防
3.3.1 切口疝
使用5mm或更大套管在脐部切口可形成大网膜疝或小肠疝，多见年老体弱、有慢性咳嗽、曾有疝病史的患者。预防措施：腹腔镜退出脐部套管，应避免肠管陷入，或退出套管时打开充气阀，以免负压形成，使大网膜或小肠吸入腹壁缺损区，造成疝发生，对脐部皮下组织进行缝合，避免疝的发生。
3.3.2 阴道穹隆裂伤［３］
阴道穹隆裂伤伴小肠疝形成是子宫切除术后并发症，可自发性，也可性交后发生。术后2～5个月出现阴道流血和疼痛，检查见小肠突出阴道内或阴道口。可行阴道修补术或腹腔镜修补术。预防措施：做好出院宣教，术后避免下蹲、重体力劳动等加大腹压的活动，性交时动作轻柔。
4 出院指导
4.1.1 饮食指导
进食易消化、高维生素、高蛋白、高热量的饮食。
4.1.2 休息与活动
一般妇科手术患者视身体状况、手术范围、工作具体而定，术后1周可参加重体力劳动以外的工作。子宫全切术患者休息4个月，禁盆浴和性交2个月，避免重体力劳动。
4.1.3 随访
术后1～2个月到门诊复查。宫外孕患者定期到门诊行输卵管通水术，这期间注意避孕。如有阴道大出血、腹痛、反复发热等情况，立即来院诊治。
【参考文献】
1 夏恩兰. 妇科内镜的发展及临床应用.中华妇产科杂志，2003，8：502－505.
2 （美）尼扎特.妇科腹腔镜手术治疗原则与技巧，第2版. 北京：人民卫生出版社，2002，18.
3 刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，1999，77-78.
作者单位：400800 重庆，重庆市万盛区人民医院妇产科
(编辑：若 木)