高频超声对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值

　　【摘要】  目的  探讨多普勒超声成像检测锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值并对其特有的超声表现，进行分析描述。方法  本文报道经彩色多普勒诊断并经造影或DSA证实的15例锁骨下动脉盗血综合征的患者。2例为无名动脉狭窄，13例为锁骨下动脉狭窄，观察存在狭窄的血管观察血流速度，下游血流变化走行方向，频谱形态有无异常表现。结果  二维图像检查，锁骨下及无名动脉起始端狭窄处斑块大小、回声强弱、长度、狭窄程度。将锁骨下动脉或无名动脉狭窄引起的患侧椎动脉反流分为四级：0级2例，1级3例，2级9例，3级1例。结论  彩色多普勒超声检测锁骨下动脉盗血综合征，准确率高，追踪病变部位扫查连续性好，测量准确，可作为检测此病的首选方法之一。

　　【关键词】  高频超声；锁骨下动脉盗血综合征
  
　　Value of high frequency ultrasound in diagnosis of subclavian steal syndrome

　　MU Nan-nan， JIN Fang， LIU Lan-fen， et al.

　　General Hospital of Chinese PLA， Jinan Command   Jinan   250031，  China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the diagnostic value of Doppler ultrasonic imaging in detecting subclavian steal syndrome， and to analyze the ultrasonic appearance of subclavian steal syndrome.Methods  15 subclavian steal syndrome patients， 2 were innominate artery stenosis and 13 were subclavian artery stenosis， diagnosed by arteriography or DSA were detected by color Doppler ultrasound. The inspection items included blood flow rate in stenostic vessel， change of downstream blood flow orientation and abnormal appearance of frequency spectrum. Some other items were also detected by 2-dimensional ultrasound， such as stenosis degree of innominate artery and subclavian artery， the size and echo intensity of plaques which seat the starting department of the stenosis. Results  The back flow of trouble side vertebral artery caused by the stenosis of innominate artery or subclavian artery were classified into 4 grades. Among these patients， 2 were grade 0， 3 were grade 1， 9 were grade 2 and 1 was grade 3.Conclusion  Color Doppler ultrasound which provides precise diagnosis and measurement and nice succession of scan detecting on tracing diseased region should be the first useful means on the diagnosis for subclavian steal syndrome.

　　【Key words】  high frequency ultrasound；subclavian steal syndrome

    锁骨下动脉盗血综合征是相对少见的颈部血管疾病，通常是由于动脉粥样硬化或大动脉炎使锁骨下动脉起始段、无名动脉狭窄或闭塞而导致脑血流经Willis动脉环，再经同侧椎动脉“虹吸”引流使部分脑血流逆行灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血［1］。诊断此病的金标准是动脉造影或DSA，它能够准确显示病变阻塞及狭窄的部位大小。近年来，随着彩色多普勒超声广泛应用，利用高频超声检测锁骨下动脉盗血综合征越来越受到临床医生的重视。高频超声能够对其病变血管进行连续性扫查，追踪病变部位、准确提供血流动力学相关的信息。本文目的在于探讨高频超声对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值，并描述此病的特殊超声表现特点。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2002年12月～2005年12月，来我院神经内科以椎-基底动脉供血不足和患侧上肢缺血的门诊和住院患者共15例，其中男9例，女6例；年龄47～64岁，平均52岁。仪器和探头：GE Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头为M12L。

　　1.2  检查方法 

　　所有患者均采用仰卧、颈部轻度后屈体位，对每位患者的双侧椎动脉、锁骨下动脉或无名动脉，进行仔细扫查。观察频谱形态有无异常，测量其血流动力学参数，包括收缩峰值血流速度(PsV) 、舒张末期血流速度(Edv) 、阻力指数(RI)测量时取样容积，尽量与血管平行，取样线与血管的夹角≤60°，将锁骨下动脉或无名动脉狭窄引起的患侧椎动脉反流分为四级，0级为无椎动脉反流，1级为收缩期最大血流速度降低，2级为椎动脉双相血流，3级为椎动脉完全的反流。

　　2  结果

　　15例锁骨下动脉盗血综合征的患者，均有不同程度的颈总、颈内动脉硬化，表现为内膜增厚、欠光滑，颈总动脉前后壁及膨大处可见多处强回声光斑为硬化斑，低回声光团为软斑附着，强回声光斑后方伴有声影，管腔内彩色血流充填差，血流经斑块处绕行。颈总动脉有4例患者，走行呈S型，颈总动脉迂曲。另有7例患者，颈内动脉起始端伴有不同程度的强回声光斑附着，致血流窄速通过，起始端不同程度狭窄。15例患者中椎动脉反流0级为2例，1级为3例，2级为9例，3级为1例。左侧锁骨下动脉狭窄为12例，右侧无名动脉狭窄为3例。发生率左侧多于右侧。0～2级14例患者，患侧椎动脉反流表明，锁骨下动脉或无名动脉无严重狭窄。3级1例患者提示有重度狭窄或闭塞。当椎动脉出现反流时，彩色多普勒显示血流颜色与颈内静脉或椎静脉血流颜色一致。提示血流从颅内流向近心端，即反流，多普勒示椎动脉血流频谱位相与颈内静脉和椎静脉一致。2例病人椎动脉双相血流，见图1（略）。

　　特征是收缩期为反流，舒张期血流方向正常。椎动脉反流3级病人，则为椎动脉完全反流，见图2（略）。

　　采用高频超声扫查椎动脉管腔内径、血流方向、频谱形态较为清晰。0级及1级病人椎动脉无反流，或收缩最大血流速度降低，超声在扫查中要特别注意胸骨上窝切面，仔细观察锁骨下动脉及无名动脉起始端管腔内有无异常回声，通常采用局部放大观察其管腔内情况，调节彩色速度，观察血流变化来判断有无花色五彩血流湍流、血流信号减少或无血流信号。如：9例椎动脉反流2级病人，均用多普勒测得狭窄处高速湍流，流速高达250cm/s以上，窄处内径约为1.3～1.5mm。见图3（略）。

　　1例病人椎动脉反流3级，超声所见左侧锁骨下动脉起始端，管壁明显增厚，腔内为絮状回声充填，彩色血流显示此狭窄处未探及血流信号，经血管造影证实后，患者左锁骨下动脉闭塞支架置入。见图4（略）。

   
　　超声所见左锁骨下及起始端可见强回声支架长约44mm，内可见血流通过。术后血流明显改善，椎动脉反向血流消失。椎动脉反流2～3级患者，锁骨下动脉下游腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉扫查，发现血流频谱异常。正常上肢动脉血流频谱呈高速高阻三相波型，患侧上肢则表现为单相低速，严重狭窄则表现为峰值流速减低，加速度减小，收缩期加速时间延长，大于0.13s，见图5。图5  锁骨下动脉狭窄下游呈缺血改变

　　健侧椎动脉流速代偿性增高，锁骨下动脉血流正常。有时椎动脉反向血流仅在束臂试验时才出现，部分椎动脉血流逆流，束臂试验后可变为完全性，束臂试验对诊断起到一定的作用。

　　3  讨论

　　锁骨下动脉盗血综合征其病理改变主要是在左锁骨下动脉或无名动脉，自椎动脉起始部向近侧端发生高度狭窄至闭塞，左侧发病率高于右侧，病因多来自动脉硬化，且多合并颈内动脉狭窄［2］。此外，心血管系统先天性畸形大动脉炎、颈动脉炎等均可造成锁骨下动脉或无名动脉闭塞。以往单纯靠血管造影、DSA来诊断此病。近年来随着超声仪器及诊断技术的发展更新，高频超声诊断此病有明显优越性，它具有动态扫查血管，定位准确，连续性好。在15例患者中，全部为颈动脉硬化，锁骨下及无名动脉粥样斑块形成所致狭窄及闭塞，大部分病人无明显临床症状，少部分病人出现肢体供血不足引起的运动时患侧上肢疲劳、肢体发凉疼痛、脉搏减弱或消失(无脉症)血压低于健侧达20mmHg以上［3］。脑供血不足所引起的神经症状，眩晕占50%，视觉障碍占25%，复视占15%，小脑功能失调，一过性轻度运动麻痹，以及头痛等。高频超声诊断此病可根据其椎动脉反流分级来判断锁骨下、无名动脉狭窄及闭塞程度。需注意盗血可抑制狭窄处的射流，从而导致其血流速度与狭窄程度不成正比，如有椎动脉反向血流，一般可诊断本病多数情况下，可提示同侧锁骨下动脉椎动脉开口前或无名动脉存在明显狭窄。

　　椎动脉“虹吸”，部分窃血仅表现椎动脉收缩期出现逆流，一般为收缩期峰值血流处开始逆流。完全性盗血则表现为收缩期及舒张期均出现逆流。但本组15例患者中有1例锁骨下动脉显著狭窄而无盗血现象，这可能与来自其他侧支循环的代偿有关［4］。

　　椎动脉正向血流，0～2级部分窃血者椎动脉舒张期仍存在正向血流，完全性窃血患者可无正向血流。

　　15例患者2例为无名动脉狭窄，超声在扫查中较左侧锁骨下动脉起始端扫查难度大，显示欠清晰，超声可根据患侧椎动脉反流分级估测其无名动脉狭窄程度。

　　锁骨下动脉盗血综合征典型的超声表现特征，结合临床表现及病理改变，一般不难作出诊断，本文15例病人均为颈动脉硬化，尤其为颈总动脉硬化合并粥样硬化斑块形成。本文2例患者，颈内动脉硬化合并粥样硬化斑块，造成颈内动脉起始端狭窄。

　　椎动脉反向血流是诊断锁骨下动脉盗血综合征的重要依据，超声采用胸骨上窝主动脉弓切面，观察锁骨下及无名动脉有无狭窄及闭塞。可以正确评价当锁骨下动脉盗血综合征时颅外其他血管病变。

　　彩色多普勒检查方法简便、无创、费用低，可作为此病首选检查方法之一，但尚不能代替血管造影或DAS，二者检查互补将明显提高锁骨下动脉盗血综合征的诊断准确率。

　　【参考文献】

　　1  唐杰，董宝玮. 腹部和外周血管彩色多普勒诊断学，第2版. 北京：人民卫生出版社，1999，46-48.

　　2  周永昌，郭万学. 超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，741-743.

　　3  段志泉，张强. 实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，396-398.

　　4  张华斌，贾建文，王金锐. 颅外段椎动脉扭曲的超声表现.中国超声医学杂志，2003，19(5)：330-333.

 
　　(编辑：罗  彬)