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1 病例资料
患者，男，41岁。因上腹疼痛7天入院。体检麦氏点压痛、轻反跳痛。
腹立位平片提示右上腹一较窄液平面，与肝影相重叠，无膈下游离气体影。胃肠碘剂造影及钡灌肠显示胃、十二指肠、空回肠、结肠未见异常。旋转体位透视见右中上腹膜后积气。
胃肠碘剂造影及钡灌肠后行CT平扫，见（图1、2）。诊断为：右腹膜后感染、积气。考虑腹空腔脏器穿孔，腹膜后阑尾穿孔可能。
图1 十二指肠及结肠造影后腹部ＣＴ扫描右腹膜后斑点状积气，以右肾背侧明显，肾周间隙炎性改变（略）
图2 十二指肠及结肠造影后ＣＴ扫描右髂腰肌旁见条索状高密度造影剂残留，形成“气钡平面”（略）
手术见阑尾体尾部位于腹膜后，并见坏死形成脓肿。切除阑尾后，在脓腔处放置引流管。术后患者禁饮、禁食，当天引流出绿脓液约400ml。第2天引流管引流量增多，达1000ml，内有肠内容物。再次行上消化道碘剂造影，发现十二指肠空肠曲，Treitz韧带处穿孔。考虑为阑尾穿孔致腹膜后感染并发十二指肠穿孔。
2 讨论
2.1 腹膜后阑尾炎的临床特点 腹膜后阑尾发生率为4%，国内报道［1］1225例阑尾炎，腹膜后阑尾48例，占3.9%。解剖上腹膜后阑尾由于缺少浆膜，易并发腹膜后感染。由于腹膜后间隙的交通关系，存在腹膜后阑尾穿孔，感染沿肾旁前间隙（升结肠旁沟）逆行至十二指肠升部，并发十二指肠空肠曲部穿孔的可能。国内腹膜后阑尾炎多数为个例报道［2，3］，尚未见有并发十二指肠穿孔的报道。
2．2 影像学检查在此病例中的价值 患者是急性阑尾炎起病，平片及胃肠造影提示腹膜后积气，难以明确诊断，而行CT扫描。扫描前进行了胃肠碘剂造影及钡灌肠，为CT观察胃肠道情况提供重要的信息。病程可分为两个阶段，第一阶段为腹膜后阑尾穿孔，并发腹膜后感染；第二阶段为十二指肠空肠曲，Treitz韧带处穿孔。在第一阶段中，腹立位平片及透视提示右中上腹膜后积气，胃肠造影排除了十二指肠穿孔的存在，CT显示腹膜后感染并积气，提示腹膜后阑尾穿孔，因而排除了十二指肠先穿孔，再并发阑尾病变的可能性；或是两者同时起病的可能，有效指导了临床治疗。因而在临床怀疑有腹膜后阑尾穿孔时，行ＣＴ检查是必要的。
【参考文献】
1 杜国元，柳复生. 腹膜后阑尾炎的治疗策略. 腹部外科，1998，11（3）：109.
2 李恒平，周志刚. 肝下腹膜后阑尾1例. 中国临床解剖学杂志，1997，15（3）：197.
3 宋时云，毛振明. 腹膜后阑尾炎28例临床分析. 苏州医学院学报，2000，20（12）：114.
(编辑：黄 杰)
作者单位： 650101 云南昆明，昆明医学院第二附属医院放射科