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【摘要】 目的 观察糖皮质激素在桥本氏病中的运用效果及量效关系。方法 本科从1999年3月起至2004年11月30 日止，共对278例桥本氏病患者（无糖皮质使用相对和绝对禁忌证）随机分成6组，通过1年以上随访和分析。结果 在单用甲状腺片与联合用糖皮质激素的对比中：患者在治疗中使用糖皮质短期（6个月）其效价明显由于单用甲状腺素片者，而且症状缓解较早、彻底，停药反弹率相同;在糖皮质剂量对比研究中： 使用冲击更为优势，但是副作用较大，患者的耐受性较差，相对而言，使用每公斤体重给药更佳，时间为3～6个月，采用隔日顿服为优，其有效率达90%左右，而且副作用相对较小。结论 使用糖皮质激素治疗疗效明显优于常规治疗组，在部分患者可以加用吲哚美辛使用，有协同作用；有以使用短期冲击后使用半量维持者为优，且副作用小，患者耐受性好（有15例使用局部注射氟美松结节内注射加用口服强地松治疗，其效果明显优于常规口服组，但是风险较大，而且要求相对较高，本科室未专门进行对比研究）。
【关键词】 糖皮质激素；桥本氏病
桥本氏病（Hashimoto thyroiditis），是一组自身免疫性疾病（多为T细胞导致），多半表现为甲状腺功能低下，有16%左右引起甲亢者，在多年或数月后成为甲减，影响机体功能。但目前治疗主要是甲状腺素片替代，但时间长,包块减小不理想，且效果难达到患者的要求。本文研究一种可行临床简便方法，观察糖皮质激素在该病治疗中有无意义和如何使用较好，达到量效和一，而且副作用最小，进行临床对比分析。
1 对象和方法
1.1 对象 本文采用从1999年3月～2004年12月间，278例明确确诊（包括在本科或者外院诊断，其中有78例有病检资料诊断），血中TM、TG阳性，临床上甲状腺包块较硬，有/无压痛，除外急性甲炎、腺瘤、囊肿等，有64例合并有甲亢存在。
1.2 评判方法 优秀：甲状腺包块消失；显效：甲状腺明显缩小（≥50%），质地变软、结节消失，症状缓解，体重恢复，水肿消失；有效：甲状腺相对减小，质地可能变软，症状有所改善，水肿有所好转；无效：无明显减轻迹象，甚至加重。
1.3 方法 本文对278例患者随机分组：分作两大类，一大类分作单用甲状腺素片或者抗甲亢药治疗组和加用糖皮质激素治疗组的对照，二大类是分作3个不同糖皮质激素剂量治疗组；一大类：A组单用甲状腺素片（41例）；B组使用甲状腺素片+糖皮质激素（40例）；C组甲状腺素片+糖皮质激素+吲哚美辛片（35例）。
2 结果
经半年治疗观察，作统计学资料分析，结果见表1。
表1 一大类治疗半年疗效观察（略）
在治疗1年后，观察到B组与C组差异无显著性；二大类对167例使用糖皮质激素（均和甲状腺素片合用）的患者分3组，以观察其剂量关系，D组67例5mg/d强的松，E组50例0.5mg/(kg·d)；F组50例先冲击（60mg），在逐渐减量维持，均使用半年观察，其结果见表2。
表2 二大类治疗半年疗效观察（略）
3 结论及分析
经过近5年的患者在治疗中反复对比观察，患者在治疗中使用糖皮质短期（6个月）其效价明显由于单用甲状腺素片者(有效38例/28例)，而且症状缓解较早、彻底(显效29例/20例)，停药反弹率相仿，在不少病例中使用C组优于B组（虽然在比较中无明显差异）；约有30%病例单使用甲状腺素片后半年不理想，后加用糖皮质激素后仍然有效；在观察中使用糖皮质和吲哚美辛的患者出现胃肠反应较大而且明显，加用保护胃黏膜的药物后可以缓解。在D、E、F组对比中，在疗效上使用冲击更为优势(22例/10例)，但是副作用较大，患者的耐受性较差，相对而言，使用每公斤体重给药更佳，时间为3～6月，采用隔日顿服为优，其有效率达90%左右，而且副作用相对较小。在质地太硬或者个别患者可以加用吲哚美辛治疗（时间为1月）或者选用局部注射治疗。在治疗中TG、TM降低相对较快，恢复较好。在桥本氏病合并甲亢者使用了糖皮质激素后效果明显由于常规治疗，即使在使用131I治疗中，到达减小剂量的投入和加速缓解的功效。在使用糖皮质激素3～6月后，出现血压、血糖、骨骼、体重的改变与甲状腺素片单用无明显临床差异，仅有少数病例出现不适反应，整体耐受较好。但是使用时间过长、剂量过大，其副作用也相应增加，如表中所见，使用冲击治疗的副作用要比其他两组明显，多在使用3月后出现。停药后可以自动缓解。在用药半年后用可单用甲状腺素片维持，效果基本可以稳定，值得推广。但是仍无法使所有病例终身停药。
机制分析：许多学者认为HD是一种自身免疫性疾病，是由于多种因素导致自身免疫细胞（T、Bcell）的免疫紊乱［1］，Sorbill等认为主要是体液免疫，伴有抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，使得甲状腺自体抗体形成，抗原-抗体复合物沉着与细胞基底膜上，激活K细胞而发挥细胞毒性作用，对自身产生侵袭破坏，使得甲状腺滤泡中的TG、TM者两种滤泡中成分分泌或者遗漏而入血，而诱发产生抗体，加重自身甲状腺损害［2］，故在桥本氏病中60%～80%出现阳性或者强阳性，其代表甲状腺组织功能是否受损的重要指标。在其自然病程中可以出现甲亢阶段、甲状腺功能正常阶段至甲减阶段，为最后归宿［3］。有不少学者发现甲状腺素可以促进B淋巴细胞分化增殖体液免疫应答增强，从而甲亢患者体内呈现免疫不平衡状态，也有学者发现有不少甲亢患者（35%多为轻中度）没有经过药物或者手术、131I治疗，在多年后自动形成甲减。认为甲状腺功能亢进症实际上是桥本氏病的一个亢进阶段，故认为甲亢的治疗应该加用抑制自身免疫的药物。
糖皮质激素是机体自身产生的一种激素，可以在体内行使多种功能，在本文中笔者认为主要有如下功能：(1)糖皮质激素通过第二信使作用，阻断了应激中的一些免疫蛋白的信号传递，阻止了免疫蛋白的合成和表达，特别是刺激信息的表达，而减轻机体的反应；(2)通过对免疫的阻断作用，减轻细胞因子或者其他免疫蛋白对自身细胞的侵蚀和损害，达到保护细胞膜的作用，因而TG-TM不会从滤泡中遗漏或者分泌；血中的浓度降低；(3)糖皮质激素有增加糖异生的功能，使得血糖升高，增加机体能量的来源，使得患者产热增加，缓解症状加速；而甲状腺素在体外可以直接刺激细胞复制，增加糖代谢和核苷酸转运，故糖皮质和甲状腺素对能量代谢有协同增强作用。（4）有学者认为糖皮质激素能抑制外周T4向T3转化［4］，对甲状腺毒症有长期抑制作用大致是通过以下几点：①抑制甲亢的免疫反应；②加速碘从肾脏清除；③抑制丘脑中的TRH的合成和释放，减低垂体对TRH的反应；④直接作用于甲状腺减少甲状腺激素的分泌；对此在桥本氏病合并甲亢的效果特佳。但有研究表明：糖皮质激素对甲状腺素的作用有双重功效，在甲状腺激素合成减少的情况下，能利用升高血糖，增加糖代谢来在一定程度上缓解能量代谢不足的问题，满足机体的需要，在甲状腺素合成过多时，主要是稳定甲状腺胶质细胞膜，减少被破坏而达到甲状腺的释放减少、增加碘及碘化物的排泄，所以在桥本氏病（特别是甲减患者）各阶段使用糖皮质是有价值的。
吲哚美辛是一种非甾体类消炎药，通过对花生四烯酸的抑制，减少其生成，而减低由其导致的免疫细胞的侵袭，特别是细胞因子的产生，因而减轻甲状腺局部的炎性反应，使得变硬的甲状腺质地有所改善。
本文通过对278例患者长达5年的治疗观察，发现在桥本氏病患者中，无明显使用禁忌证、有甲状腺肿大而且质地较差的使用短期糖皮质激素早晨顿服（或者隔日顿服），个别可以加用吲哚美辛短期（1～3月）治疗，并可以反复使用,会得到较为满意的效果，而且副作用相对较小，患者也非常乐意接受。
【参考文献】
1 魏文清，郭香美.TG与自身免疫性甲状腺疾病.国外医学·临床生化与检验分册，1997，18（6）：272-275.
2 Leslie J.Hashimotis thyroidstis A disease of autoimmunity.The thyroid and its diseases 5th edition，1984，497-546.
3 董志辉，翟瑞娥.甲亢患者血清甲状腺素及免疫球蛋白测定.医学理论与实践，2004，17（8）：941-942.
4 吕雪峰.他巴唑与强的松合用对Greves'甲状腺功能及自身抗体的影响.安徽医学，2000，21（4）：11.
(编辑：黄 杰)
作者单位： 400800 重庆，重庆市万盛区人民医院甲状腺专科