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【摘要】 目的 探讨老年冠心病患者猝死的诊断发病机制及危险因素。方法 分析45例住院老年冠心病患者在突然发病后6h内死亡的资料。结果 45例的临床和辅助检查可归纳为：（1）心电图示慢性冠状动脉供血不足。（2）临终前心电图示室颤和室速占大多数，但常规心电图上严重的室性心律失常不多见。（3）均有不同程度的临床心功能不全。（4）超声心动图检查左室肥厚多见。约2/3患者有陈旧性心肌梗死。结论 冠心病猝死可能是在严重冠脉病变基础上，由于心肌氧供需平衡失调或心功能受损加重，触发致命性心律失常所致。
【关键词】 死亡；突然；冠状动脉病变
猝死是老年冠心病患者常见的死亡原因，仅美国每年约35万冠心病患者发生猝死［1］。笔者将1994～2005年在我院住院治疗期间猝死，临床表现为冠心病猝死的60岁以上45例进行分析，并初步探讨诊断和发病机制及危险因素。
1 临床资料
1.1 病例选择标准 (1)住院患者病情基本稳定，突然意外发病，于6h内死亡；(2)有冠心病和心电图改变；(3)除外其他原因所致猝死的病例。
1.2 年龄和性别 男40例，女5例，年龄60～85岁，平均71±5岁。
1.3 诱发因素 有诱因可查者31例，其中以肺部感染最多见（42%），其次为大便用力（20%）、饱餐（16%）、劳累（10%）、情绪激动（6%）和饮酒（6%）。
1.4 发病时期 猝死主要发生于晨6时至晚10时，晨6～8时及下午1～2时有两个高峰，仅4例（8.9%）猝死于睡眠时间（晚10时至次日晨5时）。发病后1h内死亡者25例（56%），其余均在6h内死亡。
1.5 前驱症状 有前驱症状者26例，均为非特异性，主要表现为憋气11例，心绞痛9例，呼吸困难8例及心悸3例。
1.6 心律失常 见表1所示，临终前心电图以室颤或室速+室颤多见（29例），其余为窦性和心室停搏、室性逸搏。
表1 猝死与心律失常的关系（略）
注：CRBBB完全性右束支传导阻滞，CLBBB完全性左束支传导阻滞 ，LAH左前分支阻滞，Ⅲ°AVB三度房室传导阻滞（已安装起搏器）
1.7 心电图表现 45例常规12导联心电图均有不同程度的慢性冠状动脉供血不足（ST-T改变），其中3例缺血性ST段压低0.05～0.075mV，20例压低0.1～0.15mV，12例压低≥0.2mV，尤以心前导联ST段压低较多见（22例），5例无ST段压低者仅有T波倒置。26例心电图示陈旧性心肌梗死，以前壁和前间壁占多数（84%），11例有2个或2个以上部位的梗死。
1.8 心功能 按NYHA临床心功能分级标准，心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级21例。其中18例超声心动图测定左室射血分数（LVEF%）为40.4±15.8%，其中8例<40%，2例有心尖部室壁瘤，18例X线心胸比例>0.50，提示心脏增大。
2 讨论
2.1 老年冠心病患者猝死的诊断及特点 对于猝死有不同的定义［2］。世界卫生组织将急性症状发生后24h内死亡定为猝死，但许多作者将6h内死亡作为猝死的标准，也有人将1h内死亡称为猝死。笔者根据1982年我国急救学会会议规定的标准，将发病后6h内死亡定为猝死，其中56%在发病后1h内死亡。
冠心病猝死的诊断标准：根据临床表现和心电图改变确诊为冠心病，除外了其他死因。本文45例除临床诊断为冠心病，其中26例陈旧性心肌梗死，2例心尖部室壁瘤，4例猝死前心电图示ST段抬高的急性缺血改变，无肺梗死或主动脉夹层动脉瘤等征象。
根据本文45例老年冠心病患者猝死的临床与辅检归纳如下：（1）冠脉病变严重，常有多部位急性和（或）陈旧性心肌梗死，左室壁增厚。（2）心电图示慢性冠状动脉供血不足，临终前心电图以室颤和室速多见，但常规心电图上严重室性心律失常并不多见。（3）有不同程度的心功能不全。上述特点显示，老年冠心病猝死多发生于冠脉病变较重的患者。
2.2 老年冠心病患者猝死的危险因素 对冠心病患者可能发生猝死的危险因素仍有争议。一些研究提出，严重室性心律失常为猝死的主要危险因素［3］，而更多的研究结果认为心脏病变的严重程度是重要的危险因素，室性心律失常为心脏病变严重程度的标志。但使用心律失常药物消除或减少室早并不能预防猝死［4］。本文中近2/3病例死于致命性室性心律失常，而平时常规心电图检查，严重的室性心律失常并不多见。23例患者生前有完整的24h动态心电图资料，仅6例（22%）有严重的室性心律失常（短阵室速和频发室早）。另一方面本文病例均有慢性心肌缺血、心肌梗死及不同程度的心功能不全，6例有严重心律失常者均有陈旧性心肌梗死，2例心尖部室壁瘤形成，心功能均差，4例曾测LVEF<40%。因此在预测老年冠心病患者猝死危险性时，应以心肌病变广泛及心功能差为危险因素。文献报道［5］，有左室功能不全者，猝死危险性高，LVEF>40%者猝死率低，随LVEF下降而上升。
2.3 老年冠心病患者猝死机制的探讨 根据本文45例老年冠心病猝死者的临床特点，其猝死的机制与一般成人有所不同：（1）在老年人原有严重冠脉病变基础上，体内任何细微变化均可导致处于边缘状态的心肌氧供需平衡失调。本文中猝死多发生于上午6时至下午2时，此段时间内交感神经兴奋性增高，加之晨起排便用力、用餐等因素，心肌需氧量增加，从而诱发明显的心肌缺血，导致致命性心律失常。而国内报告一般成人以夜间睡眠中猝死多见，可能与冠脉痉挛有关［6］。（2）在心功能不全时，血中儿茶酚胺水平及心肌代谢产物水平升高，心肌肥厚，心腔扩大，室壁张力增高，使心内膜下心肌长期处于缺血状态以及心室瘢痕等因素，使发生恶性心律失常的几率增加。此外也有心脏负荷突然增加，诱发急性肺水肿而死亡的可能。
基于上述发病机制，对老年冠心病猝死的防治宜从积极预防诱发因素、改善冠脉供血和心功能入手，应重视冠心病危险因素评估及危险分层，及早开展冠心病2级预防（A、B、C、D、E疗法），积极冠脉介入治疗，可降低心肌梗死和猝死的发生率。
【参考文献】
1 Gillum RF. Sudden coronary death in the United States：1980-1985,Circulation,1989,79：755.
2 Dimarco JD，Hanies DE.Sudden cardiac death.Current Probl Cardiol,1990,15：187.
3 Rubermen W.Ventricular premature beats and sudden death after myocardial infarction. Circulation,1981,64：297.
4 The Cardiac Arrhytbmia Suppression Trial (CAST) Investigation;Effect of Incainide on Mortality in a randomized trial of arrhythmic Suppression after myocardial infarction.New Engl J Med,1989,321：406.
5 The Multicenter Postinfarction Research Group：Risk stratification and survival after myocardial infaction. New Engl J Med,1983,309：331.
6 刘忠铭.猝死95例临床病理分析.中国急救医学，1984，4：7.
(编辑：余 强)
作者单位： 442700 湖北丹江口，丹江口市汉江医院内一科