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腹部手术在硬膜外麻醉下，运动、感觉神经阻滞确切，切皮无痛觉，肌松良好的情况下，进腹探查时，牵拉腹内脏器仍会引起一系列的牵拉反应。常见的反应有恶心、呕吐，患者诉“胸口”(胃区)痛，心率加快或减慢，血压升高或降低，患者情绪紧张，躁动不安，手术难以顺利进行。
1 资料与方法
选择我院近3年来200例腹部手术进行观察。其中男110例，女90例，年龄18～60岁。其中胆囊炎切除术6例、阑尾切除术95例、外伤性肝破裂修补术2例、外伤性肠破裂修补术10例、胃穿孔修补术2例、卵巢囊切除术40例、子宫次全切15例、宫外孕手术30例。硬膜外麻醉效果不确切或失败者不作为观察对象。选择既往体健，无心血管病史，心肺功能正常，无合并其他系统疾患，ASA Ⅰ～Ⅱ级的病例作为观察对象。这些病例，手术前30min常规肌注阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1g。入手术室后予心电监测，测基础BP、HR、SpO2、RR均无特殊，低流量吸O2，提高机体的O2储备能力，开通静脉通道输液。血容量不足，血循环不平稳的要补足血容量，维持循环稳定后方能开始麻醉。这200例患者硬膜外麻醉穿刺置管均顺利，回抽无血无脑积液，硬膜外麻药用2%利多卡因+1/20万Adr,麻醉效果确切，进腹时肌松良好。随机分为两组进行对比观察。A组100例是进腹探查前给予小剂量镇静镇痛药；B组100例是进腹探查有牵拉反应后给予小剂量镇静镇痛药。两组在麻醉中严密观察监测BP、HR、SpO2、RR及恶心、呕吐、牵拉痛的变化情况进行比较分析。由于患者间的个体差异，镇静镇痛药用量大小不等，原则上从小剂量开始用药，以达到镇静镇痛而又不引起呼吸循环抑制为准。这两组静脉辅助用镇静镇痛药有：安定(0.2mg/kg)、氯胺酮(0.4～0.6mg/kg)、氟哌啶(0.05mg/kg)、芬太尼(1μg/kg)，有的患者用一种药就达到满意的效果，有的患者要复合用药才能达到镇痛镇静效果。安定与氯胺酮合用，可减少氯胺酮用量，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应［1］。氟哌啶与氯胺酮合用，有助于减少苏醒期精神运动性反应；与芬太尼合用增强其作用，氟哌啶镇吐作用很强，有利于防治术中患者恶心、呕吐［1］。根据术中的具体情况，灵活掌握，灵活应用。在呼吸循环平稳的情况下，用药以达到满意的镇静镇痛效果为准。
2 结果
A组在进腹探查时，出现牵拉反应(胃区)的有5例，占5%；有2例出现恶心但无呕吐，占2%，有10例出现血压升高，心率增快；15例BP上升，最高150/95mmHg,HR增快最高130次/min,占10%；有5例占5%，出现呼吸抑制，RR减慢，最低8次/min,SpO2最低94%。B组在进腹探查时牵拉胃区痛45例，占45%；躁动不安62例，占62%；有1例牵拉反应引起心绞痛［2］，占1%；BP升高35例，占35%；HR升高55例，占55%；BP下降10例，占10%；HR减慢(小于60次/min)8例，见表1。表1 A、B两组进腹探查时观察指标对照表（略）
3 讨论
通过以上A、B两组进行比较，两组的观察结果是有明显的区别的。在进腹探查时，牵拉引起的一系列反应，B组明显高于A组，因为硬膜外麻醉虽然取得满意的效果，切皮无痛，肌松良好，对感觉和运动神经有较好的阻滞作用，但对植物神的阻滞不够完善。故手术进腹探查，牵拉腹腔内脏器时，会引起一系列的牵拉反应，应激性地引起使体内的儿茶酚胺升高导致BP上升，HR增快。有的牵拉引起副交感神经兴奋导致HR减慢。B组中HR减慢占10%，主要发生在卵巢囊肿切除术中牵拉提取囊肿时；子宫次全切术中牵拉宫颈时；胆囊切除术中牵拉胆囊时会引起副交感N兴奋导致HR减慢，甚至心跳骤停。A组在手术进腹前静脉给予小剂量的镇痛镇静药，维持较深的麻醉深度，有效地抑制了植物神经的兴奋传导，故而牵拉反应明显减少。而B组在手术进腹前没有用镇痛镇静药，牵拉反应的发生率明显高于A组，术中患者有的躁动不安、循环不稳定、恶心、呕吐等不良的牵拉反应，影响手术顺利进行，有的需要暂停手术，静脉给予镇静镇痛药，加深麻醉才能继续手术。A组有5例用药后出现呼吸抑制，予面罩吸O2后得到改善，术中要严密地观察RR变化情况，确保RR的平稳。
综上所述，静脉用小剂量镇静镇痛药辅助硬膜外麻醉，用于腹部手术的麻醉，利远远大于弊。要根据患者的具体情况，麻醉深度、呼吸循环情况，灵活掌握用药，要严密观察呼吸循环的变化，在呼吸循环平稳的条件下用药维持理想的麻醉深度，有效控制并发症的发生，从而确保手术的顺利及麻醉的安全。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1998，328；334-335.
2 罗朝清.下腹部手术牵拉反应引起心绞痛一例报告.贵州医药，2003，7(27增刊)：135.
作者单位 ： 558300 贵州平塘，平塘县人民医院
(编辑：黄杰)