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老年慢性支气管炎、肺结核是临床上的常见疾病，其诊断并不困难，但由于慢性支气管炎合并肺结核临床表现多数不典型，则易被漏诊和误诊。笔者现将本所2001年1月～2004年12月收治的56例老年慢性支气管炎合并肺结核漏诊误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
56例患者中，男40例，女16例；年龄60～81岁，平均65.5岁。全部病例均曾被诊断有慢性支气管炎，病史6～30年不等。
1.2 临床表现
咳嗽、咳痰、气喘就诊者36例，咳嗽、咳痰、消瘦乏力就诊者12例，咳嗽、吐痰带血并低热、盗汗就诊者8例。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查
全部病例均有不同程度的肺纹理增强粗乱，慢性支气管炎合并肺结核，且病灶大多纤维化。有大小不等的空洞形成者23例，并胸膜炎者4例，并支气管扩张者3例，结核病灶部分钙化同时又有新的渗出性病变者4例。
1.3.2 实验室检查
采用痰涂片、痰培养2种方法找抗酸杆菌。涂片阳性者11例，集菌阳性者10例，上2种方法未找到抗酸杆菌者做痰培养，分别在6周之内阳性者6例。
1.3.3 结核菌素试验
对全部病例均于初诊当天给予PPD 0.1g皮内注射，72h测皮肤硬结直径，阴性(<5mm)13例，弱阳性（>5～10mm）29例，强阳性（>10～20mm，局部有水疱，坏死）14例。
1.4 漏诊、误诊情况
漏诊误诊共42例占75%。其中漏诊38例，均以咳嗽、吐痰、气喘反复就诊，抗感染、止咳平喘等对症治疗，症状稍有缓解，暂时支持了气管炎的诊断。漏诊时间几个月、几年、几十年不等。误诊6例，以发热、咳嗽、吐痰误诊为肺炎4例，以咳嗽痰血误诊为支气管扩张1例，还有1例为养鸡户，咳嗽加重半年余，认为对绒毛过敏所致。
2 讨论
(1)老年患者由于机体的抵抗力及免疫力降低，病菌容易入侵。据文献报道，慢性支气管炎患者的细胞免疫功能比正常人低，它是慢性支气管炎易合并肺结核的主要原因［1］。
(2)老年人肺结核合并慢性支气管炎、肺气肿，反复咳嗽、吐痰，呼吸困难，但消瘦、低热、乏力、盗汗等结核中毒症状不明显，患者及临床医师，特别是农村医生对上述症状，只考虑为慢性支气管炎、肺气肿、哮喘而忽视了肺结核的可能，再加基层设备条件欠缺，没有做必要的辅助检查，难免造成漏诊误诊。
(3)X线胸片缺乏特异性。本组病例显示，老年人肺结核病灶以纤维化为主者约占80%，因此，易误诊为慢性支气管炎；结核病灶累计肺下叶的比例明显高于日常就诊的中青年患者，并发感染伴炎性渗出时，易误诊为肺炎；对团块阴影特别是有边缘不整的偏心空洞者，易误诊为肺癌［2］、肺脓肿。
(4)结核菌素试验阴性或弱阳性不能作为排除结核的依据。本组病例阴性及弱阳性占75%。因为大部分患者病程较长，反复发热或呼吸困难而经常使用糖皮质激素治疗抑制了免疫，或病情危重对结核菌素无反应或仅出现弱阳性［3］。
(5)讳疾忌医。有的老年患者知道自己以往曾被诊断为肺结核，但怕给儿孙造成家有传染病人的不良影响，故隐瞒病情，不承认结核病的存在，不积极就医，更不愿意接受治疗，给控制传染源带来很大困难。从本组资料看，老年患者病程长且排菌比例高（占48.2%），是重要的传染源，临床工作中应予以重视。基层医务人员应努力提高对结核病的认识及警惕性，提高诊断水平，尽量避免漏诊和误诊，对可疑病人应及时转至结防机构进行反复查痰以明确诊断，做到早发现早治疗，只有这样才能控制结核病的传播。
【参考文献】
1 王丽兰，王勤. 老年慢性支气管炎合并肺结核58例临床分析.临床荟萃，2001，16（19）：883.
2 杜铁桥. 老年人肺结核CT表现.中国防痨杂志，2002，24（6）：328.
3 于翠香，步桂金. 老年肺结核误诊原因分析.临床荟萃，2002，17（23）：1409.
作者单位 ：272100 山东兖州，兖州市卫生防疫站
(编辑：若木)