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【摘要】 目的 探讨CT和钼靶摄影在诊断乳腺癌中的价值。方法 收集23例乳腺癌，均为术后病理证实。钼靶采用美国GE公司Senographe2000Ｄ全数字化乳腺Ｘ线摄影机进行头尾位和中侧斜位进行双乳摄影，必要时加照中侧位和局部点压放大及其他特殊体位摄影。CT采用Somatom AR.SP螺旋CT机进行平扫和增强扫描，扫描范围从腋窝顶部至乳房下界。23例全部采用增强扫描，分别在注射造影剂100ml后30ｓ、60ｓ、90ｓ时进行动脉相、静脉相、延迟相CT扫描, 病人采用俯卧位，上胸及腹部垫高,使乳房自然下垂,双前臂交叉放在头上。结果 钼靶对乳腺癌诊断率为78.3%，钼靶和CT 结合达到91.3%。在显示病变与周围组织的关系、腋窝淋巴结、观察病变的血流动力学改变及小而致密的乳腺或贴近胸壁的病变，CT优于钼靶。对微小钙化的显示，钼靶比CT敏感。结论 临床可疑乳腺癌病例先进行钼靶摄影，必要时进行CT增强扫描，二者结合可明显提高诊断率。
【关键词】 乳腺癌；体层摄影术；X线计算机；钼靶摄影
【Abstract】 Objective To study the value of CT and mammography for diagnosing breast cancer.Methods 23 cases breast cancer were proved by pathology.All cases were examined using FFDM(Senographe2000Ｄ,GE).Craniocaudal view and mediolateral oblique were conducted for each patient.If necessary,mediolateral view or spot view was operated. All cases take plain scanner and contrast-enchanced scanner with use of a helical CT (Somatom AR.SP).For a patient,a field view was chosen that field depict the whole breast,as well as the ipsilateral axillary and internal mammary chains.Results The diagnostic accuracy of mammography and mammography combined with CT scan was respectively 78.3% and 91.3%.CT scan was superior to mammography in the relation between lump and connecting tissue,chest-wall invasion,axillary lymph nodes,small breast and the lump`s haemodynamic variation.In detecting microcalcification,the CT was worse than mammography in the sensitivity.Conclusion At first,the patient suspected of small breast cancer should take mammography.The case examined CT plain scan and contrast-enchanced scan if necessary.The mammography combined with CT scan can improve the diagnostic rate of breast cancer.
【Key words】 breast cancer;tomography；X-ray computed;molybdenum target radiography
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院自2004年6月～2005年6月的经术后病理证实的23例乳腺癌病例,患者均为女性,年龄36～79岁,平均49.3岁。这组病例均在术前进行了CT和钼靶检查。
1.2 方法 钼靶采用美国通用公司研制的Senographe2000Ｄ全数字化乳腺Ｘ线摄影机。摄影条件: 全自动化曝光控制。常规采用头尾位和中侧斜位进行双乳摄影,必要时进行中侧位和局部加压放大及其他特殊体位投照。CT扫描装置为Somatom AR.SP螺旋CT机,扫描参数:100～120kV、100～120mAs,层厚为5mm，层间距5ｍｍ。矩阵512×512,螺距1.25,窗宽350～500HU,窗位50HU。均做平扫和增强扫描。扫描范围从腋窝顶部至乳房下界，必要时行全肺扫描。用高压注射器经静脉注入非离子型造影剂100ml,根据患者血管条件注药速度约2～3ml/ｓ,分别在注射后30ｓ、60ｓ、90ｓ时进行动脉相、静脉相、延迟相扫描，患者采用俯卧位，上胸及腹部垫高,使乳房自然下垂,双前臂交叉放在头上。
2 结果
本组资料均参照美国放射学会的乳腺影像报告及数据系统分型标准［1］进行读片,描绘肿块形态、边缘和密度，钙化的形状、均质与否、颗粒大小、钙化灶直径、数量以及局部结构是否扭曲等进行详细分析。
2.1 肿块 肿块是乳腺癌最常见、最基本的X线征象。钼靶显示肿块17例,其中分叶的9例,圆形、类圆形2例,不规则的6例,边缘有毛刺的11例。CT平扫和增强后扫描发现肿块19例，其中分叶的10例，圆形、类圆形2例，不规则的7例，边缘有毛刺的11例。其中增强后均匀强化的11例，不均匀强化3例，强化不明显的2例。
2.2 恶性钙化 表现为砂粒样、针尖样及沿导管分布的线样或分枝状钙化影,成簇状分布。钼靶和CT 的诊断见表1。二者均发现1例钙化为唯一征象，增强后可见明显均匀强化。
表1 CT和钼靶对恶性钙化的显示比较（略）
从表1可以得出CT和钼靶对恶性钙化显示的敏感性、阴性预测值分别为40%和90%、68.4%和92.9%。
2.3 局部致密浸润影、局部结构扭曲 浸润形态表现为片状、不规则形或类圆形，与周围组织分界不清。钼靶检查发现5例。CT检查发现4例，其中3例增强后可见明显强化。
2.4 腋窝淋巴结增大 CT和钼靶的诊断，见表2。
表2 CT和钼靶对腋窝淋巴结的显示的比较 (略)
从表2可以得出CT和钼靶对腋窝淋巴结显示的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90%和30%;92.3%和92.3%;90%和75%;92.3%和63.2%。
2.5 侵犯胸壁 侵犯胸壁的显示钼靶为2例，CT为7例。
3 讨论
乳腺癌的钼靶和CT表现如下。
3.1 主要征象
3.1.1 肿块 乳腺癌最主要的直接征象是肿块，钼靶X线和CT影像学多表现为分叶状、结节形、不规则形及圆形、类圆形等形态，密度多为不均匀［2］。CT增强扫描一般表现为病灶均匀或不均匀的明显强化，较大肿块内可出现中央区低密度坏死区、高密度出血灶不强化，边缘强化明显的环形强化。根据Chang等提出增强扫描后CT值增加50HU可作为区分良恶性的标准［3］，早期出现增强高峰，随后病灶区CT值有所下降，但变动较小，类似平台期改变。 本组病例中CT明显强化19例（82.7%），有2例（8.7%）增强不明显，动静脉期仅增加15HU左右。CT和钼靶都能清楚地显示肿块边缘长短不一的毛刺，但对病灶周围的血运增加的显示，CT比钼靶更优越，CT能更好的显示病灶的血液动力学改变，从而判断良恶性病变的鉴别。本组病例中CT显示了21例（91.3%），钼靶仅有12例（52.2%）。
3.1.2 局部致密浸润，结构扭曲。
3.1.3 恶性钙化 表现为形态多样，成堆的分布。大多表现为簇状分布的针尖样、泥沙状、小杆状、线样或分枝状等。一般认为超过5枚/cm2的成簇微小多形性钙化应提示乳腺癌［4］。美国放射学院认为直径小于0.5ｍｍ,以及多形性、异质性、分支样钙化为高度可疑恶性钙化［5］。该组病例中发现的9例（90%）均为成簇状微小钙化，形态多样，由于CT容积效应，仅显示4例（40%）。本组病例证实了钼靶对钙化的敏感性，与Fischer［6］报道过全数字化钼靶机对簇状微小钙化的敏感性为95%相似。
3.2 次要征象
3.2.1 淋巴结增大的显示 CT最明显的优势是对淋巴结增大及术后复发的检测。对腋淋巴结增大的显示CT明显优于钼靶。根据赵晶等报道腋淋巴结短径大于0.5cm作为腋淋巴结增大的阈值［7］。该组病例中CT显示与病理符合90%，1例假阴性，1例假阳性。说明正常大小的淋巴结不一定没有癌性转移，增大的淋巴结不一定为癌性转移。此外，CT还是检查内乳、纵隔、锁骨上淋巴结增大及其他脏器转移的主要手段。本组资料从表2显示CT在显示淋巴结比钼靶的优越性。
3.2.2 肿瘤对胸壁侵犯的情况 本组病例中发现7例乳后间隙消失或狭窄，与胸壁分界不清，CT显示7例，钼靶显示2例。在显示病灶与胸壁之间的关系方面，CT明显比钼靶优越。CT扫描图像和钼靶相比，由于CT高密度分辨率,空间定位准确。具有以下有优点：(1）可了解原发病灶及其周围组织如皮肤和胸壁的浸润程度,腋窝、内乳淋巴结区、纵隔以及部分肺实质情况,有利于病变的诊断、分期和治疗计划的制定；(2)对小乳房、贴近胸壁和腋下及致密性乳腺病变［8］，钼靶摄影往往不能更好的显示,CT通过平扫和增强扫描可准确的显示病灶。(3）由于乳腺癌组织的摄碘能力明显超过正常的乳腺组织，可通过CT增强发现隐匿乳腺癌。因此，CT和钼靶结合不仅可提高乳腺癌诊断阳性率，并说明了CT对乳腺癌的诊断、术前分期、选择最适当的治疗方案及预后判断提供可靠的依据［9］。本组资料中有5例钼靶诊断良性病变，结合CT增强弥补了钼靶的不足，仅有2例由于强化不明显、而且无明显恶性征象导致误诊。由于CT使患者受X线辐射量大和费用昂贵，不作为乳腺疾病的首选影像学检查，只作为乳腺的辅助检查，但在以下情况，建议可做螺旋CT检查：（1）对乳腺水肿、乳房发育较小或致密型乳房的患者；（2）发生在贴近胸壁、腋下或乳腺外上方的肿块的患者；（3）钼靶和超声、红外线不能确诊的乳腺癌；（4）进行乳腺癌患者的术前TNM分期评价及制定治疗计划的患者；（5）乳腺癌术后复查的患者；(6)不可触及乳腺病变的患者。
【参考文献】
1 American College of Radiology(ACR).Breast imaging reporting and data system.3thed. Reston: Am College Radiol,1998,190.
2 胡永生．现代乳腺诊断学．北京：科学出版社，2001，271.
3 Chang CHJ, Nesbit DE, Fisher DR, et al. Computed tomographic mammography using a conventional body scanner. AJR,1982,138:553.
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6 Fischer U, Baum F, Obenauer S, et al.Comparative study in patients with microcalcifications: full-field digital mammography vs screen-film mammography.Eur Radiol,2002,12(11):2679-2683.
7 鲍润贤.中华影像医学乳腺卷.北京：人民卫生出版社，2002，169-171.
8 周康荣,徐从德,张志勇,等.胸部及颈面部CT.上海:上海医科大学出版社,1996，195-198.
9 March DE, Wechsler RJ, Kurtz AB, et al. CT-pathologic correlation of axillary lymph nodes in breast carcinoma.J Comput Assist Tomoger,1991,15:440.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院放射科