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1 病例资料
患者，男，54岁。以下腹部疼痛8h入院。既往有高血压病史。8h前无明显诱因而发病。入院查体：心率 120次/min，血压85/40mmHg，一般情况差，面色苍白，皮肤湿冷，心肺未见异常，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，左下腹可及搏动性包块，脐周及下腹部压痛（＋），移动性浊音可疑，肠鸣音正常，4次/min，未闻及气过水声。腹部B超及CT均考虑盆腔内血管瘤出血及腹膜后血肿形成。实验室检查：RBC 2.88×1012/L，Hb 88g/L。腹腔穿刺抽出不凝血。入院诊断：(1)失血性休克；(2)腹腔出血原因待查。入院后经抗休克后急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内约1000ml不凝血液。左下腹部腹膜后巨大包块，大小约20cm×15cm×15cm，张力高，有搏动感，包块内血液经腹膜渗入腹腔，并挤压乙状结肠致近段结肠扩张。剪开后腹膜，判定包块位于左肾动脉水平下方，遂于左肾动脉平面远端游离出腹主动脉，细导尿管于肾动脉水平下方阻断腹主动脉，沿腹主动脉向远端分离，距左侧髂总动脉约3cm处，可见左侧髂内动脉巨大血管瘤，用细导尿管阻断左侧髂总动脉，钳夹切断左侧髂内动脉。检查瘤体，见血管瘤大小约20cm×15cm×15cm，剖开瘤体见腔内大量积血伴活动性出血，瘤壁散在黄褐色粥样硬化斑块，于瘤体上极及外侧分别见2cm、3cm血管裂口，分别缝扎出血点。因瘤体与周围组织粘连紧密，不易分离切除，遂解除腹主动脉及左侧髂总动脉的阻断，检查腹腔及腹膜后无活动性出血，敞开血管瘤，并于瘤腔内置引流管引流。术中腹主动脉阻断约50min，术后患者双下肢足背动脉搏动良好。术后诊断：左侧髂内动脉血管瘤破裂出血。病理所见（左侧髂内动脉）大量凝血组织及坏死组织。治疗15天痊愈出院，随访半年情况正常。
2 讨论
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysms，AAA）是血管外科常见的严重疾病，发病高峰年龄在50～70岁之间，发病率男性是女性的4～6倍，95%的病例位于肾动脉平面以下，AAA最大的危险是瘤体破裂引起的致死性出血，破裂出血病死率达90％以上［１］，且瘤径越大治疗效果越差［２］。AAA最常见的发病原因是高血压动脉粥样硬化以及创伤、感染等理化因素，造成全身包括腹腔内动脉壁损伤，并可伴夹层动脉瘤的形成。当动脉血压骤然升高或腹腔内压骤然升高时，就可引起瘤体破裂出血。AAA瘤体破裂可分3种形式：（1）前壁破裂，大量血液流入腹腔伴重度休克，迅速致命，为开放性破裂。（2）后壁破裂，出血至腹膜后间隙，逐渐出现失血性休克，属于闭合性破裂。（3）细小的穿孔破裂，邻近组织暂时包裹，可形成腹腔内血肿或空腔脏器内瘘等。如肠瘘并伴消化道出血、便血［３］，属于闭合性破裂。目前临床治疗AAA主要有腹主动脉瘤切开加人造血管置换术（traditional open AAA repair,TOR）、经血管腔内放置带膜支架（transluminally placed endovascular graft，TPEG）和腔内隔绝术（endovascular graf exclusion， EVGE）等方法。对瘤径大、急性破裂出血的病例可选择TOR及传统手术方式治疗，而TPEG和EVGE则不是最佳选择。若发现腹部搏动性包块，突发腹痛，伴逐渐加重的失血性休克，既往有高血压病史，排除腹腔实质脏器破裂出血及内科血液病的出血等，依据腹腔穿刺，腹部B超、CT检查，诊断并不困难。加强对本病的认识，提高术中决策的正确性，对降低AAA破裂出血病人手术死亡率及致残率有一定帮助。单纯髂内动脉巨大血管瘤临床较为少见。本例髂内动脉巨大血管瘤破裂出血的治疗方法有独特借鉴之处，供同行们参考。
【参考文献】
1 田路，张柏根.周围血管外科.中国实用外科杂志，20005，4（4）：196-197.
2 Noud Peppelenbosch,Jacob Buth，Peter L，et al. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg， 2004，39（2）：288-297.
3 吕新生，李宜雄，李劲东.原发性腹主动脉瘤肠瘘（1例报道并文献复习）.中国普通外科杂志，2001，10 （5）：426-427.
(编辑：石 岚)
作者单位： 713800 陕西三原，三原县中医医院东院外科(Δ内科)
710038 陕西西安，第四军医大学唐都医院普外科