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【摘要】 目的 分析在中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指导下,应用抗生素经验治疗社区获得性肺炎,探讨其治疗疗效。方法 总结我院2001～2004年9月间的212例社区获得性肺炎经验治疗,其中149例是按照指南治疗,63例是不按照指南经验治疗,对其肺部阴影吸收时间、体温下降时间、死亡率、治疗费用进行统计学分析。结果 按照指南治疗的肺部阴影吸收时间、体温下降时间明显缩短，治疗费用少，死亡率未见升高。结论 根据指南治疗是有益于社区获得性肺炎治疗，减少经费，在二级医院指南贯彻情况良好。
【关键词】 社区获得性肺炎； 经验治疗
【Abstract】 Objective To discuss the curative effect of antibiotic in treating community acquired pneumonia with the guidance of 《community acquired pneumonia diagnoses and treatment》in China medicinal institude.Methods Survey total 212 cases of treatment on community acquired pneumonia in Haidian Hospital during 2001 to Sep 2004, there into 149 cases were on the guidance of 《community acquired pneumonia diagnoses and treatment》whereas 63 cases exceptionally. And then,analysis statistically the absorbing time of pulmonary shadow, hypothermia,mortality rate and expense.Results Noupswing index was found on absorbing time of pulmonary shadow,hypothermia, mortality rate and expense of those cases which were treated with guidance of《community acquired pneumonia diagnoses and treatment》.Conclusion It is useful to treat community acquired pneumonia with the guidance of 《community acquired pneumonia diagnoses and treatment》.Implement the treatment in Ⅱ rank hospical is effective measures.
【Key words】 community acquired pneumonia;experienced therapy
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今21世纪，CAP仍是威胁人类健康的重要的最常见的感染性疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，美国每年CAP新发病例约为400万，占老年人死亡的第四位，因此CAP治疗便成为临床医生最关心的问题之一。我科从2001年～2004年9月共诊治CAP 212例，全部符合1998年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准［1］。现根据《指南》分析如下。
1 临床资料
1.1 入选标准 住院或门急诊患者，年龄>18岁,X线胸片有新的浸润或实变影,并且不能用其他原因解释;患者必须有下列症状或体征中至少3项：(1)咳嗽、咳嗽加重或无痰干咳；（2）痰性质的突然改变；（3）体温（腋下）>38℃或<36.1℃,或在近24h内有明确的发热或体温过低;(4)肺部听诊有罗音或其他肺实变证据;(5)白细胞增加(白细胞计数>10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移);(6)全身不适、肌肉酸痛或胃肠道症状（如腹泻）。
1.2 排除标准 有结核病史或结核证据、院内获得性肺炎、肺癌、吸入性肺炎、支气管扩张；就诊前1个月内曾住院的患者；18岁以下患者；人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性患者；使用免疫抑制剂患者；静脉镇痛药成瘾者；骨髓抑制后患者。
1.3 一般资料 我院门急诊根据《指南》确诊为CAP初治患者212例，年龄18～86岁，平均67岁, 其中男126例，女86例。根据抗生素使用情况分两组, 按《指南》治疗组149例;未按照《指南》治疗63例。根据《指南》按病情轻重分成三级，Ⅰ级：未住院患者（包括青壮年、无基础病患者）；Ⅱ级:根据《指南》建议住院者；Ⅲ级：重症肺炎患者。其中根据《指南》治疗组Ⅰ级86例，Ⅱ级57例，Ⅲ级6例。未按照《指南》治疗组Ⅰ级30例，Ⅱ级18例，Ⅲ级15例。
1.4 统计学处理 组间应用t检验比较。
2 结果
（1） 两组病例性别、年龄差异无显著性，说明两组间有可比性。
（2）Ⅰ级CAP两组间比较，体温下降时间、药物费用差异有显著性，死亡率差异无显著性。见表1。
（3）Ⅱ、Ⅲ级CAP体温下降时间、药物费用差异有显著性，Ⅱ级死亡率差异无显著性，Ⅲ级死亡率差异有显著性。见表2、3。
表1 Ⅰ级CAP两组临床分析比较（略）
表2 Ⅱ级CAP两组临床分析比较（略）
表3 Ⅲ级CAP两组临床分析比较（略）
3 讨论
尽管本研究为回顾性分析,但各级CAP患者比较的体温下降时间、医疗费用、死亡率、2年间再发CAP的发生率和以前报道基本相似［2］，具有可比性，能较好的评价指南的价值。由于社会人群的老龄化、病原体对抗生素耐药增高等因素的影响，以及抗生素临床应用中的混乱现象，CAP的临床治疗存在不少问题，影响治疗效果，增加耐药菌的危险，并导致医疗资源和医疗费用的不合理应用和负担增加，我们为了了解CAP在北京海淀地区医疗费用以及《指南》在本地区的贯彻情况，是否符合本地区的实际情况，我们收集了自2001～2002年9月我院CAP 212例。对其病程长短、依据指南应用抗生素的比例、药费情况进行了调查。经验性治疗是因病原菌不明确，根据当地病原菌的分布，病原菌的耐药谱及耐药菌的流行病学资料选择覆盖大多数病原菌的治疗方法。212例病人全部符合指南，初始经验治疗达到100%，可见经验性治疗在CAP治疗中占着非常重要地位。1999年中华医学会呼吸病学分会发表了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对我国临床CAP治疗起着重要指导意义。在我院212例CAP抗生素应用中，依据《指南》使用达到149例，占70%。说明《指南》在北京海淀地区临床应用贯彻良好。从Ⅰ级CAP治疗两组比较看，按《指南》治疗达90 %，体温下降时间差异有显著性，治疗经费明显下降，说明依据指南治疗CAP可以很好的缩短病程、降低医疗费用。两组比较死亡率无明显差异，根据分析未按指南组治疗的患者，存在抗生素应用级别较高，第三代头孢、第三代头孢加酶抑制剂广泛的应用，但其病程并没有明显缩短，高级抗生素在Ⅰ级应用中意义不大，并且易产生药物的耐药性。由于患者心理或社会经济原因，过度治疗倾向造成了卫生资源浪费，是临床中应注意的问题。临床医师应做耐心细致解释工作。从Ⅱ级、Ⅲ级CAP治疗两组比较看，大部分患者按照《指南》应用抗生素，比例达到95%，较Ⅰ级明显升高。重症CAP住院患者由有经验的医师诊治，《指南》掌握较好，抗生素选择依据降阶梯治疗。体温下降时间、医疗费用两组比较差异有显著性，说明在住院及重症CAP在《指南》指导方面所起了积极作用，部分因经济原因重症CAP未按照《指南》应用抗生素，从而造成死亡率上升。遵循CAP治疗指导方案而采取合理的经验治疗能最大限度地提高治疗成功率，减少医疗费用，降低患者痛苦，也能减少耐药菌的产生。我们希望通过研究，有助于指南作为一个确实可行的判断标准，来帮助医生准确估计患者的风险及临床转归［3］。CAP在开始应用抗生素治疗时，未能得到直接的病原学诊断资料，而需要进行经验治疗，但是，经验性治疗绝非等同于随意性用药治疗，我们必须按照指南对CAP规范化经验治疗。事实证明及时、正确的经验性抗生素治疗，对于患者的预后有十分重要的影响， 为节约费用，我国CAP诊疗指南的病情评估标准应推广使用。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199-201.
2 Fine MJ. Risk stratification for patients with community-acquired pneumonia. Int J Clin Pract Suppl,2000,115:14-17.
3 薛晓燕，高占成.中国社区获得性肺炎病情评估标准与Fine危险分层的临床对比研究.中华结核和呼吸杂志，2002，12：719-722.
(编辑：齐 永)
作者单位： 100086 北京，北京市海淀医院呼吸科