点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨罪犯病人结核性胸膜炎临床特点及治疗。方法 对2000～2004年我院收治的150例结核性渗出性胸膜炎病人进行临床治疗分析。结果 151例患者多为青壮年，单侧胸膜炎为主（88%），两侧胸膜炎及胸膜炎合并腹膜炎较少，146例（97.3%）就诊时有呼吸系统症状，发现有吸毒史32例（21.3%），胸片同时有肺内结核25例（16.7%），107例（71.3%）经抽液检查均为渗出液，痰涂片阳性6例（4%），痰培阳性12例（8%），平均住院56天，胸液完全吸收118例（78.7%），好转29例（20%），108例（72%）均经抽取胸液治疗， 两例包裹性脓胸外科手术治疗，采用四联强化抗痨加激素口服治疗，无严重不良反应，肝损 12例（8%），未停药，予保肝药物，复查正常。结论 胸膜炎多发于青壮年，单侧为主；痰涂、痰培阳性率低，而胸液TB-PCR、TB-AB阳性率高，胸液ADA、LDH特异性强，有必要在基层医院开展；采用四联抗痨+激素+抽液联合治疗效果较好，完全吸收率78.7%；肝损8%，ALT在100u/L左右，不必停药；应积极在B超定位下穿刺抽液治疗；吸毒史病人占21.3%，与胸膜炎发病有相关性，对吸毒病人要积极进行结核普查和HIV检查。
【关键词】 罪犯；结核性渗出性胸膜炎；治疗；预后
结核性渗出性胸膜炎（胸腔积液）是我国最常见的胸腔积液，在监狱系统内罪犯病人肺结核、胸膜炎发病率要远高于全国流行病学发病人群［1］。现将监狱总医院感染科2000～2004年共收治的结核性渗出性胸膜炎150例，作一总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共150例病人，男146例，女4例；年龄最大53岁，最小15岁，平均31.7岁，其中年龄＜20岁5例，20～29岁68例，30～39岁50例，40～49岁25例，50岁以上2例。既往有胸膜炎或肺结核史共有9例，既往有吸毒史病人共32例。临床表现以呼吸系统症状为主，体检发现4例，其余146例有症状者表现为不同程度咳嗽、咯痰、发热、咯血、胸痛、胸闷、乏力、盗汗等，病程3天～4个月不等。平均住院天数56天。因初始诊断肺炎在内科抗炎治疗无效，转入者2例。因外科疾病在外科治疗期间发现胸腹膜炎后转入1例。
1.2 影像学、实验室检查资料 本组全部病人入院后均经胸片及B超影像学检查，证实有胸腔积液影像和征象，发现同时有胸膜炎和肺内结核病人25例，合并肺外结核2例，1例为左腋下淋巴结核，1例为右颈淋巴结核。单侧胸膜炎132例，其中单纯右侧84例，单左侧48例，两侧胸膜炎18例，胸膜炎合并腹腔积液10例。B超检查胸腔积液厚度0.9～11cm不等，与年龄、病程无相关性，与临床表现有相关性，大量积液者，胸闷、气促感较明显。来诊时胸腔积液为包裹分隔状有12例。108例病人经过抽吸胸水并行胸水常规及生化检查；107例定性为渗出液，草黄色为主，少数为血性，细胞以淋巴细胞为主，1例胸水脱落细胞学检查找到鳞状上皮癌细胞，后转科治疗。
1.3 其他检查 血沉增快108例，PPD阳性97例，血结核抗体阳性16例，痰结核杆菌涂片检查阳性6例，培养阳性12例。
1.4 治疗经过 所有病例入院后均给予正规强化抗痨治疗，其中15例因案情需要，提前被带出院（其后续治疗不详）。药物治疗方案原则上参照肺结核治疗，每日口服INH（异烟肼）、RFP（利福平）、PZA（吡嗪酰安）、EMB（乙胺丁醇）或S（链霉素）连续服用2个月；同时根据胸腔积液量予抽液治疗，以B超检查胸液量为准，凡积液厚度2cm以上者均进行定位抽吸，由于每个病人胸腔积液量不等，抽液次数及间隔时间不相同，中等量至大量积液均进行多次、间隔抽液，一般每周1～3次不等，少量积液以1次抽吸清为宜。抽液8次1例，5次3例，4次7例，3次15例，2次26例，1次50例，由于积液量少，未抽液48例。于高热、大量积液及有明显结核中毒症状者，入院后均予糖皮质激素强的松每晨顿服30～40mg，胸液明显吸收开始逐渐减量，减量方法为每周减5mg或每10天减10mg，总疗程不超过2个月。
2 结果
所有病人胸水量均进行B超监测，以胸水完全吸收或胸水厚度小于2cm，症状改善为出院标准。出院时经B超检查胸水完全吸收118例，占正常出院病人78.7%。
3 讨论
结核性胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，在监管系统内，罪犯关押场所诸多条件的特殊性，如胸腔积液不及时发现及治疗，病情易加重，治疗周期会延长，造成国家医疗负担,值得重视。以上病人因出现呼吸系统症状为主要就诊原因，均为初次就诊，病程3天～4个月不等，平均15天，经发现后均收住院，经过隔离治疗，给予早期、足量、联合、规则的强化抗痨用药，加用肾上腺皮质激素及抽吸胸液治疗，疗效较好，病情均得到控制，有9例来诊时体温>38.5℃，入院后即予抽液治疗，平均热退时间为5天。有2例由于病程较长，来诊时为脓胸，多次抽吸治疗效果不佳，后转外科手术治疗，有12例来诊时B超显示胸液呈分隔状，胸水完全吸收时间明显延长，易形成包裹性积液，有2例1年后随访仍有少量积液未吸收，考虑在监管场所，罪犯主诉不确切性，以及就诊条件的限制性，使病程延长，耽误了病情。所有治疗病人出院后继续予巩固治疗及随访，无1例因胸水复发增多而再次入院治疗。从150例发病年龄看，20～30岁青壮年占绝大多数，与胸膜炎多发于青壮年相符，与关押罪犯的年龄构成密切相关，本组病人胸腔积液90%为单侧性，右侧多于左侧，经验提示青壮年罪犯出现一侧胸腔积液，首先考虑结核性可能性大，如果有明显结核中毒症状，确诊更易，但两侧胸腔积液及胸腹腔联合积液虽病例少，也要考虑结核性可能。本组病人同时合并肺内结核25例，大多数肺内无结核病灶，说明初次感染发病为主。痰结核菌涂片阳性6例，痰培阳性12例，血结核抗体TB-Ab）阳性16例，虽特异性高，但阳性率低；而血沉增快，PPD阳性又不具有特异性，所以胸水检查是诊断必需的。在治疗中，有108例抽吸胸液检查，107例为渗出液，受既往条件限制，胸水检查均未进行乳酸脱氢酶（LDH），腺苷脱氨酶（ADA），TB－Ab，TB-PCR检测，文献报告胸液中不易找到结核菌，结核菌培养阳性率低于20%，而胸水TB－PCR、TB-AB阳性率高，ADA对结核性胸水诊断敏感性100%，特异性97%，意义在于>45u/L，强烈提示为结核性胸膜炎［2］，胸液乳酸脱氢酶测定意义在于：胸液LDH/LDH>0.6提示渗出液，如比值大于3.5，初步考虑恶性胸液，对于基层医院开展上述检查是可行的，对早期诊断结核性胸膜炎有帮助，今后应进一步开展。对于胸腔积液病人胸水抽吸检查及治疗是必不可少的，既往有争议，现倾向认为早期抽吸、抽清，对减少渗出，防止纤维化粘连，改善预后大有益处，同时也缩短了病程［3］，有报道，发病后7天开始抽胸腔积掖者，治愈及基本治愈为96.5%，好转为3.5%［4］。现B超定位固定穿刺点，较既往叩诊准确性高，效果更佳，而且利于抽吸安全，不良反应少，本组病人均采用B超定位方法，积极抽液治疗，有50例病人仅抽吸1次即完全吸收，108例穿刺病人无1例出现气胸。本组病人均予抗痨药合并糖皮质激素治疗，除有活动性消化性溃疡等禁忌外，罕有严重不良反应，其中12例出现肝损，均轻微，ALT一般80u/L以下，有1例90u/L，2例肝功能升至120u/L，均未停抗结核药，同时予保肝药物治疗及观察，后复查肝功能好转，一般认为抗痨时肝损ALT100u/L左右时，不要急于停药，而应予保肝药物治疗，尽可能保持联合化疗方案的完整性和有效性［5］。值得注意的是，本组病人中有吸毒史罪犯共32例，所占比例1/5，吸毒罪犯免疫力下降，易感染结核性病变，说明吸毒人群与结核性胸膜炎有高度相关性，其中5例检查HIV抗体阳性。有报道HIV感染住院患者其胸腔积液的发生率为1.7%～16%［6］，所以吸毒罪犯人群发生胸膜炎有必要进一步进行HIV筛查试验。
【参考文献】
1 杨新春. 监管环境下的结核病.天津：天津科学技术出版社，2004，1-2.
2 谢灿茂.重视胸膜疾病的诊治和研究.中华结核和呼吸杂志，2001，1:6-7.
3 谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000，326-327.
4 曾纪霖.加强对结核性渗出性胸膜炎病人积极抽液的认识.新医学,1999，7:375.
5 陈灏珠.实用内科学，第11版.上海：上海医科大学出版社，2002，514.
6 谢灿茂.胸膜疾病流行概况.中华结核和呼吸杂志，2001，1:12-13.
(编辑：余 强)
作者单位： 200093 上海，上海市监狱总医院感染科