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肱骨髁上骨折及髁间骨折是小儿较常见的骨折，特别是肱骨髁上骨折约占小儿肘部骨折的30%～40%，而肱骨髁间骨折又常呈粉碎性骨折，复位较困难，且固定后容易发生再移位，这些问题都给复位后进行功能锻炼带来一定困难，故手术复位后的伤肢固定与功能锻炼常相互矛盾。复位后何时解除外固定开始行功能锻炼常是临床骨科较为重要的问题。笔者对本院自2003年8月～2005年7月2年中所施行的11例小儿肱骨髁上骨折及髁间骨折手术切开复位及术后外固定时间与功能锻炼恢复情况的观察，对肱骨髁上骨折及髁间骨折手术固定时间与功能锻炼恢复的关系作一探讨。
1 临床资料
本组11例患者中，男8例，女3例；年龄7.5～14岁，平均11岁。肱骨髁上骨折7例，髁间骨折4例，11例均为手法复位失败、伤肢肿胀并出现麻木、疼痛或经中草药治疗畸形未能纠正者，伤后至手术治疗时间3～12天不等，伤肢远端桡动脉搏动尚可触及。手术方法均取后正中“S”形切口，游离两侧皮瓣及尺神经，切开肱三头肌舌状腱瓣，显露肘关节，骨折端暴露后清除血肿，将骨折复位后用克氏针交叉或海绵螺丝钉固定牢固，术后上肢石膏固定在肘关节功能位。术后3周拆除石膏固定10例，6周拆除拆除1例。出院后随访１个月～1年，其中9例肘关节功能完全恢复，2例关节僵硬，半年后随访仍未改善，见表1。
表1 肱骨髁部骨折手术复位后固定（略）
2 治疗方法
小儿肱骨髁上骨折及髁间骨折，一般情况下多采用手法闭合复位和石膏托固定治疗。但对合并有血管神经损伤、肱骨髁间粉碎性骨折、手法复位失败者以及手法复位可能加重肘部血管神经损伤等的肱骨髁上或髁间骨折，仍需行手术切开内固定加石膏托外固定治疗。
3 讨论
3.1 切开复位术后伤肢的固定时间及伤肢开始功能锻炼的早迟对其功能恢复有重要影响。过早拆除固定行功能锻炼常导致骨折端移位或再次发生骨折，使手术复位失败，故手术后2周内禁止拆除石膏和活动肘关节，而固定时间过长不利于功能锻炼，特别是肘关节的活动，功能锻炼过迟又容易发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症，使患者伤肢功能丧失。本组病例中出现的2例关节僵硬者，其中1例属肱骨髁间粉碎性骨折，关节面损伤较重，考虑愈合慢，故在术后6周才拆除石膏固定。虽在未拆除石膏前已指导患者行肌肉舒缩活动和手指及桡关节的运动，石膏拆除后也及时行肘关节的功能锻炼，但仍因肘关节的损伤严重和固定时间过长，使肘关节不能及早行功能锻炼而发生了关节僵硬。另1例是因患者年龄太小（8岁），加之因上学而过早出院，未能进行有效的功能锻炼而导致患肢功能障碍。术后3周软组织已基本修复，骨折端已有纤维骨痂形成，骨折部已趋于稳定，而骨折断端又有较牢固的内因定，此时是拆除外固定行功能锻炼的较好时机。本组11例中有10例均在术后3周拆除外因定石膏行功能锻炼，除1例出院较早者发生关节僵硬外，其余9例均恢复较好，住院0.5～3个月后康复出院，1年后随访，关节活动及功能正常。
3.2 手术后伤肢功能锻炼的时机掌握和锻炼的强度也是比较重要的。肱骨髁部骨折手术复位后虽断端复位良好，但因原有创伤及手术破坏，致关节周围及关节内部都有不同程度的粘连，关节面粗糙，术后的关节外固定又常引起肌肉及韧带的萎缩，对关节活动都有一定的影响，特别是固定时间较长者，所以在手术后应指导患者尽早行功能锻炼。术后1～2周可做一些轻微的握拳及手指伸展活动，此期间行功能锻炼可促进血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。术后2周局部疼痛逐渐消失，此时可做腕关节的活动，以锻炼患肢和韧带，防止肌肉萎缩和韧带粘连。当然，提倡早期功能锻炼，其锻炼强度也要适中，并逐日加强，锻炼的范围也要逐日扩大，并应在医师的指导下进行，功能锻炼的效果也应经常复查。因患儿怕痛，常不愿自己活动，家属也怕小儿疼痛不敢活动或活动力度不够，从而未达到有效的功能锻炼或拖延了功能锻炼的有效时机。故医生应在指导患者做安全有效的功能锻炼的同时，对患者及家属讲清功能锻炼的重要性，使患者及家属积极配合治疗，自觉地进行有效的功能锻炼。本组发生关节僵硬的2例患者中就有1例因怕痛而未自觉地进行有效的功能锻炼，家长也怕患儿活动度过大引起疼痛或骨折移位而未很好地督促其进行有效的功能锻炼，而只做了一些简单轻微的手指活动。3个月后复查，肘关节已不能活动，后虽经加强功能锻炼，1年后复查，关节僵硬未能得到改善。
4 总结
肱骨髁上骨折及髁间骨折因多发生于小儿，若固定时间太长（超过6周），而小儿又正处于生长发育期，骨痂生长较快，特别是骨松质部位的骨痂生长更快，即使X线片上未见明显骨痂生长，但骨折部已有较多纤维骨痂形成，关节内外粘连较牢固，肌肉韧带萎缩，将严重影响关节功能的恢复。所以医生应掌握好解除固定和进行功能锻炼的时间，使患者能得到及时、有效的功能锻炼和较好的康复。
(编辑：邓 锋)
作者单位： 651300 云南元谋，元谋县人民医院