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近年，肛肠科医疗纠纷呈较大幅度的上升趋势，各式各样医疗纠纷的出现，导致医患双方耗费大量的时间和精力，不仅使患者身心受到严重折磨，也使医院和医务人员在社会影响、经济、名誉上遭受巨大损失。特别是自国务院和卫生部《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准(试行)》等几个常用医疗法规颁布以来，肛肠专科医生在进行科研创新、新技术的引进开展、临床探索，以及执业过程中，执业与执法的矛盾日趋凸显。在提倡建立和谐社会的今天，更向我们提出一个崭新的课题：如何正确处理执业与执法的矛盾?如肛肠科常用麻醉操作者的界定、肛门手术与肛门功能的保护等。本文通过几年来对上述问题的认识浅谈一点体会，以期引起同道在执业过程中的注意。
1 重温与肛肠科相关的法规内容
1.1 关于执业范围 《执业医师法》关于医师执业注册中执业范围的暂行规定第二条明确指出：“医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动”［１］。
1.2 关于医疗事故的认定 《医疗事故处理条例》总则第二条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故”［１］。
1.3 《医疗事故分级标准》中涉及肛肠方面内容
1.3.1 二级丁等医疗事故 “存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”。如第18项：“全结肠、直肠、肛门缺失、回肠造瘘”。第20项：“大、小便失禁，临床判定不能恢复”［１］。
1.3.2 三级甲等医疗事故 “存在器官组织缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较大功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”。如第19项：“直肠、肛门、结肠部分缺损、结肠造瘘”。第20项：“肛门损伤致排便障碍”［１］。
1.3.3 三级丙等医疗事故 “器官大部分缺损呈畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”。如第16项：“结肠大部分缺损”；第22项：“阴道狭窄不能通过二横指”［１］。
2 肛肠科常见的医疗纠纷隐患
2.1 关于麻醉操作人员的界定问题 历来，肛门手术的麻醉是由肛肠医生自己进行，是让麻醉医师或肛肠医师施行麻醉操作没有明确的界定。特别是基层医院，医师业务范围特别是外科更无明确的分科。根据《执业医师法》的相关规定，由此可以推定，肛肠医师的执业范围仅界定在肛肠疾病的诊断与治疗上。故笔者认为，在有肛肠专科的有条件的医院，除局部麻醉可仍由肛肠医师操作外，凡涉及的其他一切麻醉方式均应由麻醉师操作，反之视为违规。
2.2 关于肛肠手术可能产生的不良后果及后遗症问题
(1)结肠手术，部分小肠、大肠切除术，如溃疡性结肠炎、克隆氏病，因肠段切除或全肠切除会产生肠功能障碍。
(2)直肠癌的Miles术，肠段切除及改道，女性患者阴道后壁损伤修补术，造成阴道狭窄等。
(3)肛裂、痔、肛瘘等手术造成肛门狭窄或括约肌损伤，导致不同程度功能障碍。
(4)目前广为流行的PPH术：毗邻器官组织的损害以及金属钛钉嵌入体内，相当长时间不能自行脱落，异物造成不适，或其他并发症。
以上情况稍有某个环节处理不慎，即已与相关法规相悖，极易导致医疗纠纷发生。
3 讨论
由于医疗行业的特殊性、药物的研发、社会发展速度的不同步；地域、经济、人文论理因素的影响等原因，加之人们对医疗工作的不甚理解和过高的期望者，于是不可避免地会出现医疗纠纷。特别是像肛肠科这样的特殊专科，历来被认为“小科无大事”而被忽略，一旦出现问题，一是会给患者造成难以恢复的健康损害，二是患方及社会将认为“小病”酿大祸，出现尖锐的医患矛盾冲突。因此，笔者认为，可采取下列方式规避。
3.1 牢固树立“一切以病人为中心”的服务理念 医务人员高度的责任心，良好的服务态度是防范医疗纠纷的关键因素之一。肛肠科有其患病部位的特殊性和人们的社会心理因素，要求医务人员有高度的责任心，严格按程序操作。恶劣的服务态度是经常造成医疗纠纷的根源。如果患者本来就因为疾病的摧残，忍受着身体的痛苦来就医，如果又在心理上得不到医务人员的同情和关怀，在身心双重折磨和痛苦中，一定会认为“花钱买气受”［２］，不出现医患纠纷岂非咄咄怪事。因此，提高医患沟通能力，多学习一些人文伦理学方面的知识，注意语言技巧等，是一个现代医务人员应具备的基本功。
3.2 严格依法行医 有的医师缺乏依法行医的意识，而且目前这种情况在医务人员中相当普遍［３］。肛肠科的从业人员首先必须依法具有执业资格。医师的医疗行为必须严格按照法律程序进行，即法律、法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种技术操作。忠实履行观察义务、注意义务及告之义务。肛肠手术在治疗疾病的同时，会给患者的身体造成一定的损害，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，有时还可能危及患者的生命，此即手术的风险性。如果医生执业过程中违法违规操作，就有可能会因侵害患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至刑事责任［４］。
3.3 不断提高肛肠医师的业务水平 人的生命是最珍贵的，医疗工作是一项非常严谨的工作，对医生的业务水平要求极高。作为一名合格的肛肠专科医务人员，终生都要坚持不懈地学习业务知识，不断更新知识结构，不断总结临床经验和吸取误诊误治教训。
3.4 合理科学地制定治疗方案 一定要有科学严谨的态度，严格控制治疗适应证，绝不可因经济利益的驱动而滥用或过度地治疗，杜绝一切违背医疗原则的事件发生。
要有整体观念，充分重视患者的全身情况和其他基础性疾病，切忌挂一漏十，只注意局部而忽略整体。
术式要精心设计，各种治疗方法和术式必须采用最优治疗方案。将可能存在的潜在风险，不可预见的因素，术中的变通方法，补救措施等，都要充分考虑和准备。切忌到时手忙脚乱。
3.5 术前必需严格履行告之同意手续 将病员的病情，拟进行的治疗方法，可能产生的不良后果，如手术的基本方式，术中可能产生的问题，不可预见的因素，医患间共同承担的风险等，如实地告诉病员及家属。这是病员知情同意权的基本内容和依法享有的权利，也是医务人员的法定义务［５］。正确落实患方签字这一重要环节中各个法定程序。完善病员本人、家属、近亲属、单位领导等法定代理人的签字手续，不可粗枝大叶。
3.6 术中要做到精心操作 术中要严格操作规程，保持各种器材与设备设施完好。肛肠手术的特殊性，管道样狭小的操作空间，手术要求近似整形外科样精细操作。因此，力戒马虎与粗暴操作，同时要充分照顾到毗邻器官和组织。
3.7 重视术后处理 术后的全身情况的高度重视，合理的用药，营养支持，饮食宜忌，正确的换药方法等，都是十分重要的。预后的评估和随访制度要建立健全。病员的后续治疗、各种注意事项及定期不定期复诊，都必仔细交待清楚。发现问题及时处理，不可心存侥幸。
【参考文献】
1 藏焰.医疗事故鉴定及处理相关医药卫生法律法规文件选编.北京：中华医学会杂志社，2003，135；1；28-29；31.
2 刘伟德.谈口腔医疗纠纷的防范.医学与哲学，2004，10(25)：73.
3 陈云芬.“达摩克利斯”之剑.健康报，2005-4-1(6).
4 陆铁琳.签订知情同意书是否霸王行为.健康报，2005-4-13(6).
5 张英涛.论知情同意的中国本土化.医学与哲学，2004，9(25)：12.
(编辑：若 木)
作者单位：641400 四川简阳，四川省医学科学院附属医院肛肠科