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胸痹心痛相当于西医的冠心病，临床以膻中或左侧胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会方式及饮食结构的改变，发病有增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病有着复杂的临床表现及病理变化，而中医治疗从整体出发，具有综合治疗的优势，受到广泛关注。张晓云是成都中医药大学附属医院主任医师，全国名老中医专家，擅治内科疑难杂病，其辨证思路灵活、选方用药得当，疗效显著。兹举验案2则，以示效用。
验案1：患者，男，51岁，四川彭州人，经商。2000年12月28日因“胸骨后剧痛1天”在四川省人民医院就诊，经ECG、血脂、心肌酶学等确诊为冠心病心肌梗死（出院证明书），经住院治疗1月，病情好转出院，出院2周后又反复发生心绞痛，经心内科专家多次调整药物，交替服用“阿替洛尔、消心痛、心痛定、硝酸甘油、鲁南欣康、抵克力得”等药物效差，心内科医生劝其作冠状动脉搭桥手术未果。于2001年3月2日来本科求治，但拒绝住院治疗。当时心电图结果II 、III、aVF导联ST段水平下移达0.1mV,V5、V6、V7 T波倒置，提示下壁、局限前壁心肌缺血。西医诊断冠心病心绞痛，中医诊断“胸痹”。刻诊：心痛彻背，背痛彻心（胸骨中段压榨疼痛窒息感，向左肩背放射）,但胸痹缓急，每日发作3～5次，同时伴心悸短气，动则尤甚，失眠头痛，恶风汗出，口淡喜热饮（饮水不多），饮食少思，食已即满，畏寒肢冷，喜进衣被，大便稀溏，舌质胖色淡有齿痕苔白，脉细弱。证属脾气虚弱，脾阳虚衰， 阳虚寒凝。治以益气健脾， 温补脾阳， 温经通阳。拟方广香15g、 砂仁15 g、红参15g 、 炒白术15g、云苓15g、 陈皮15g、法夏15g、炮姜15g、桂枝15g、赤芍30g、北细辛5g、木通10g、大枣30g、全瓜蒌30g、薤白15g、炙甘草10g,每日1剂,分4次温服，每次100ml。服药6剂，心痛症状明显减轻，发作次数减少（每日1～2次），心悸短气、头痛好转；睡眠时间增加2h/d；四肢转暖，单帽易棉帽；并自行减去阿替洛尔、消心痛；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移约0.05mV，V5、V6、V7 T波已直立；病情好转，后又随症加减，服药10剂，患者心痛缓解，骑自行车缓行达10公里，劳累后胸闷、心悸短气，休息后好转；睡眠正常，微恶风微汗出，食欲增加（每餐进食约1两），心电图恢复正常。患者自停所有抗心绞痛药物观察1周（不愿再服西药），继续辨证施治服中药至病愈。
验案2：患者，女，70岁，成都人，居民。2001年5月26日，因“反复中上腹部疼痛2周，加重2h”入本院急诊病房。2周前在华西医大确诊为冠心病，反复发生剑突下疼痛（心窝部），因对西药过敏而自动来本院。心电图示下间壁心肌缺血。刻诊：胸痹不得卧，心痛彻背，每日发作1～2次，持续约2～3min，心悸短气，恶风汗出，汗出湿衣，动则尤甚，头晕眼花，心烦口渴，渴喜热饮，身热喜进衣被，长期饮食少思（每餐0.5两），食入即满，皮肤瘙痒难忍，小便短少，大便干结，生育3胎，流产3胎，舌质淡有齿痕苔白，脉沉细。中医诊断“心痛”，证属气血亏虚，营卫失和。治以补益气血，调和营卫。拟方炙黄芪30g、桂枝15g、红参15g、炒白术30g、云苓15g、当归15g、赤芍30g、川芎15g、生姜15g、大枣30g、炙甘草10g、生麦芽30g,每日1剂,分4次温服，每次100ml。5月31日查房，已服药5剂，心痛每日发作1～2次，程度减轻，持续时间缩短约1～2min恶风汗出，汗出湿衣好转。目前心悸短气，动则尤甚，头晕眼花，微恶风微汗出，口渴喜热饮，喜进衣被，食入即满（程度减轻），此乃气血回复之象，守上方再服。6月5日查房，继服原方4剂，心痛基本缓解偶发心痛较轻微；恶风汗出，皮肤瘙痒消失，目前倦怠乏力，少气懒言，心悸短气，头晕眼花（程度减轻），腹满矢气，大便稀溏，日1～2次，口淡无味，渴喜热饮，喜进衣被，舌质淡苔白黄腻（染苔），脉细。此乃脾虚湿盛，拟参苓白术散合香砂六君子汤，服6剂后病情缓解出院。
体会： (1)通过以上2则病案，笔者认为“凡病之道，必确知为寒，则竟散其寒；确知为热，则竟散其热，一拨其本，证尽除矣”（《景岳全书传·中录上》）其中之要领关键在于辨识寒热真假，虚实真假，方可辨明方向。分清病性，是取得疗效之根本。 (2)2则病案虽未施以活血化瘀之品，但可缓解心绞痛，其原因在于应用脏象学说分析病机，重在治病求本。标根于本，病本能除，标也随之而解，犹如《素问·标本病传论》曰：“先病而后逆者，治其本，先逆而后病者，治其本，…必且调之，乃治其他病”，之说也。
(编辑：汪 洋)
作者单位： 610075 四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科